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1、家庭医生签约服务协议 协议编号： 全科医生签约服务协议书 户主姓名：详细住址：家庭医生：签约时间： 大杨树友谊路社区卫生服务站 全科医生签约的目的和意义 全科医生签约服务是以全科医生为主体，全科医生团队为依托，以家庭为单位、以居民为对象，以全面健康管理为目标，通过协议服务的形式为家庭成员提供有效、连续、安全可及的公共卫生和基本医疗服务。通过建立全科医生服务模式，进一步转变服务观念，坚持主动服务、上门服务，加强健康状况干预，对重大疾病、慢性病进行防治结合，做到早干预、早发现、早治疗，着力解决居民小病拖成大病问题，降低大病发病率，减轻患者痛苦，减少医疗费用支出，逐步实现“户户拥有自己的全科医生，人
2、人享有基本医疗卫生服务”的目标。让我们为您真正承担起健康“守门人”的职责！ 全科医生服务团队人员名单： 姓名 职称 联系电话 张维霞 全科医师 5723556 全科医生签约服务协议书 甲方： 友谊路 社区卫生服务站 友谊路社区 全科医生 乙方： 家庭电话： 住址： 家庭成员人数： 成员姓名： 甲、乙双方共同确定 友谊路社区 全科医生为乙方的家庭签约服务团队。 团队成员： 张维霞 服务电话： 5723556 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，
3、开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。 高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立孕产妇保健手册并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕
4、晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。 0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。 重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。 3、提供上门服务对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务对签约居民来站就医，实行全科医生成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康
5、档案中，实现动态管理。 二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。 三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。 甲方 乙方签字： 年 月 日 解约时间： 解约原因： 甲方 乙方签字： 家庭成员名单：姓名 性别 与户主关系 身份证号码 健康状况 联系电话 协议编号： 全 科 医 生 签 约 服 务 记 录 姓 名 出生日期 服务方式 性 别 联系电话 民 族 婚姻状况 地点：机构 /家庭/社区 形式：/上门 /电话 /短信 /门诊 高血压 确诊时间 年 月 日 糖尿病 确诊时间 年 月 日 既往史 冠心病 确诊时间 年 月 日 脑卒中 确诊时间 年 月 日 其他 确诊时间 年 月 日 居民健康状况描述 服务项目 建立居民健康档案 测血压 测血糖 健康体检 随访服务 健康教育 宣传品发放 儿童保健 孕妇保健 产后保健 中医药服务 预防接种 其他服务 健康指导意见 服务时间： 年 月 日 服务医生 居民满意度 满意/基本满意/不满意 居民签名 全科医生服务记录登记表 时间 姓名 服务内容 居民签字 备注
