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1、附件5:北京师范大学博士生指导教师申请表 教师姓名 工作证号 招生所在单位 申请类别新增导师；资格认定 一 级 学 科名称：代码：二 级 学 科名称：代码：北京师范大学学位评定委员会办公室制表 年 月 日填报一、申请人概况姓 名性 别出生年月 年 月身份证号最后学历毕业时间与学校年 月毕业于 最高学位授学位时间与学校年 月, 大学 专业技术职务任职时间/聘任单位硕士生指导教师评聘单位与批准时间到我校前是否已任博士生导师博士生指导教师评聘单位与批准时间二级学科名称主要研究方向移动电话E-mail 地址二、主要经历（从大学开始，包括境外学习、工作经历）起止年月工作（学习）单位与内容职称、职务三、近
2、三年讲授课程概况（20091-20121）如本学期正在上课的请注明年 度课程层次课程名称课时授课对象学生人数-本科生课程-本科生课程-硕士学位课程-硕士学位课程-博士学位课程-博士学位课程四、近三年招收与指导硕士生概况年 度（20091-20121）招生人数招收研究生姓名授予学位人数已授予硕士学位研究生姓名五、近三年协助指导博士生概况年 度（20091-20121）博士生导师姓名博士生姓名协助指导时段本人承担工作内容六、近三年发表学术论文目录（20091-20121）序号论 文 题 目期刊名称及年卷期页收录系统(见本页底部说明)检索号（SCI/SSCI/EI）或期刊序号（CSSCI）作者（排序
3、）123456789101112说明：收录系统： 文史类学科注明SSCI 、CSSCI、我校规定的B类期刊或其它正式期刊，理工类学科注明SCI、EI或其它正式期刊；检索号（SCI/SSCI/EI）或期刊序号（CSSCI）相关说明详见通知附件7、8。七、近三年（20091-20121）主持承担教学科研项目及重要成果（获奖/专著/专利）主持项目 （副高申请博导条件：文科需主持省部级项目，理工科需主持国家自然科学基金项目）序号项目名称项目编号项目类别起止时间经费总额到帐经费本人排序123456获科研奖励项目 序号获奖项目名称授奖部门奖励名称、时间、等级本人排序12出版学术专著或主编研究生教材(以封面
4、署名为准)序号专著或主编教材名称出版社出版时间书号本人排序12获专利项目序号获专利项目名称专利类别专利号授权日期本人排序八、申请人承诺申请人承诺：上述各项申报内容属实，并由本人亲自填报。对照条例第七条规定及本次遴选条件补充说明，符合博士生指导教师上岗条件。 申请人签字： 年 月 日九、审核意见单位审核意见：（就申请人是否符合博导上岗条件写出推荐意见） 单位学术委员会主任签字： 单位（公章）： 年 月 日 或 院(系所)务会负责人签字:学位评定分委员会审定意见： 本分会在对申请人的基本条件进行充分讨论的基础上，经表决，同意 担任博士生指导教师。学位评定分委员会主席（签字）： 年 月 日总人数参加人数表 决 结 果备 注同意反对弃权校学位评定委员会审定意见：校学位评定委员会（盖章）： 年 月 日填表注意：1.此表共有6页，每页内容请保留完整，不要串页。用A4纸双面打印，首页和最后一页单独打印，左侧装订。上报一式3份。谢谢合作。2.副高人员申请博士生导师人员，请填写2012年副高职务人员申请博士生指导教师资格审核表（2009.012012.01）一式3份。
