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1、眩晕综合征,武汉大学人民医院神经内科肖哲曼,眩晕治疗的现状,When a patient states“Im dizzy”,most doctors feel somewhat uneasy,forseeling lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.Thomas lempert,眩晕治疗的现状,教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV）椎基底动脉供血不足、颈性眩晕诊断泛滥过分依赖药物治疗，未重视复位和前庭康复,主要内容,眩晕的分类眩晕患者的体格检查眩晕患者的辅助检查眩晕患者的治
2、疗眩晕综合征晕厥,头晕的分类,头晕（dizziness）,眩晕(vertigo)不平衡（disequlibrium）晕厥前（presyncope）头昏（lightheadness）,1972年头晕分类,国际前庭疾病分类I,头晕分类,眩晕(vertigo)：内在性眩晕，自身的各种运动幻觉头晕（dizziness）前庭视觉症状（vestibulo-visual symptoms）姿势症状（postual symptoms）,眩晕(vertigo),2009年国际头晕分类,头晕（dizziness）,2009年国际头晕分类,前庭视觉症状（vestibulo-visual symptoms）,2009
3、年国际头晕分类,前庭视觉症状,外在性眩晕振动幻觉(osteoporosis)：视幻觉只在两个方向来回运动视觉延迟（Visual lag)视觉倾斜（Visual tilt）,2009年国际头晕分类,视觉震荡是BPPV的危险因素但两者是否相关尚无定论,2009年国际头晕分类,姿势症状（postual symptoms）,2009年国际头晕分类,眩晕的病史询问,眩晕的病史询问,性质：眩晕？头晕？不平衡？持续时间：秒？分钟？小时？天？诱发因素：体位改变？压力变化？发作次数：首次或反复发作？伴随症状：耳鸣、耳聋？共济？肌力？既往史：耳疾、高血压、偏头痛、感染、服药,持续时间,诱发因素,眩晕的体格检查,眩
4、晕的体格检查,眼球震颤听力位置试验（Dix-Hallpike试验、Roll test)前庭眼反射（甩头试验、head heave test）扫视平稳跟踪实验平衡试验（Romber征、加强Romberg征、原地踏步试验）,眼球震颤,便于观察眼球震颤的Frenzel眼镜,Dix-Hallpike试验,检测后半规管病变,位置试验,Roll test,检测水平半规管病变,位置试验,甩头试验Head impulse test,前庭眼反射（The Vestibulo-Ocular test,VOR）床边前庭功能中最重要的检查方法周围性前庭功能低下时阳性，中枢性前庭功能低下时多阴性反映水平半规管功能也可做垂
5、直甩头实验,前庭眼反射,甩头试验Head impulse test,跟患者面对面坐着，让患者定制检查者的鼻尖，然后快速地将患者的头部向一边甩，幅度不超过20，观察患者是否能始终盯着检查者的鼻尖如果盯不住出现扫视动作，提示周围性损害，头向右甩出现扫视，提示右侧周围性损害,前庭眼反射,甩头实验,A 健康对照B 前庭功能低下（大箭头所示为病灶侧，小箭头表示扫视侧）,前庭眼反射,Head tilt test,结合头位倾斜、眼球顺著头位倾斜发生共轭旋转及偏斜视的头眼共轭运动,前庭眼反射,Head heave test,检查者站在床边，让患者注视某一目标，然后快速地将患者的头部侧向一侧,前庭眼反射,原地踏
6、步试验(Stepping test),有助于干扰本体感觉的代偿直接检测前庭功能闭眼双手平举，原地踏步50-100次，观察患者有无偏斜，偏斜侧是前庭功能减弱侧,平衡实验,病史询问,体格检查,辅助检查,前庭神经炎,脑干小脑病变,BPPV,前庭性偏头痛,梅尼埃病,后循环TIA,前庭阵发症,+,常见疾病,良性复发性眩晕,鉴别时做头MRI,变温试验，鉴别时头MRI,头MRI,鉴别时做头MRI和血管影像,电测听,头MRI和血管影像检查,脑干薄扫MRI和BAEP,哪些病人需要做脑磁共振和血管影像：,高龄有血管病危险因素无明显偏头痛症状总体发作时间不超过1年、不排除后循环TIA时,单纯眩晕急性起病（秒）并持续
7、性急性眩晕+甩头试验阴性急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）急性眩晕+任何中枢体征急性眩晕+耳聋（无典型MD表现）,急性首次发作的眩晕,反复眩晕发作,引自庄建华幻灯,眩晕综合征的临床表现及鉴别,强烈提示后循环病变的眩晕,单纯眩晕急性起病并持续性急性眩晕+甩头试验阴性急性眩晕+头痛（后枕部）急性眩晕+中枢体征急性眩晕+耳聋（无典型美尼尔氏病表现）,眩晕的常见类型,眩晕疾病的发病频率,眩晕的药物治疗,眩晕的药物治疗,晕海宁,眩晕的药物治疗,位置性加重的眩晕,BBPV美尼尔氏病前庭神经元炎前庭阵发症,BPPV,所有眩晕疾病中最常见的类型持续时间不超过1分钟头位改变时出现跌倒风险增加从椭圆囊掉出的耳石落入半
8、规管耳石手法复位疗效显著,后半规管型BPPV,后半规管最常见（在前庭系统中处于重力最低点）眼震方向：向上旋转性眼震复位手法：Dix-hallpike手法 Semont手法,前、水平BBPV,前半规管BBPV最少见（在前庭系统中处于重力最高点）眼震方向：不明显水平半规管BBPV最容易自发复位眼震方向：水平眼震,BBPV和中枢性阵发性眩晕鉴别,改良Epley手法,第一步：Dix Hallpike 手法,改良Epley手法,改善右侧后半规管BBPV,Semont 手法,改善右侧后半规管BBPV,前庭阵发症（Vestibular paroxysmia）,发病机制：前庭神经被血管压迫持续时间：数秒到数分
9、钟症状：眩晕，伴耳鸣，听力下降诱发因素：安静状况、转头、转身时，日常活动时,过度换气3分钟,前庭阵发症,实验室检查：BAEP，前庭神经MRI+MRA治疗：小剂量卡马西平自然病程：小剂量卡马西平3年内随访，发作频率减小到初发时的10%,恐惧性位置性眩晕（phobic postural vertigo）,精神源性眩晕伴有显著的焦虑、抑郁神经耳源性眩晕,前庭神经元炎,病毒感染前庭神经或前庭神经元病前数天 数周内有上呼吸道感染或腹泻剧烈外周旋转感持续24小时以上，有时可达数天ENG检查可见病耳前庭功能低下只发作一次半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感,双侧前庭神经病,运动依赖性姿势性眩晕步态不稳和
10、平衡障碍包括以下三种疾病,梅尼尔病,发病机制：内淋巴积水发作性眩晕2次或2次以上波动性听力下降可伴有耳鸣和耳部胀满感自发性眼震和前庭功能异常限制食盐摄入，贝他司汀，手术,美尼尓氏病,自然病程单侧起病发作频率先逐渐增加，后逐渐减少随着病程延长，越来越倾向于累及双侧复发性前庭型跌倒发作 梅尼尔病最严重症状，常导致外伤,梅尼尔病,上半规管骨裂（superior semicircular canal bony dehiscence，SSCD）,1998年霍浦金斯大学Minor首次报告上半规管骨裂形成的内耳第三个活动窗 是一种发育异常，SSCD可能潜在若干年，当硬脑膜破裂时才出现症状 由声音和/或压力诱
11、发手术修补骨裂可以获得治愈,上半规管骨裂前庭症状,强声刺激、中耳或颅内压力变化如Valsalva吹张动作或强烈咳嗽时出现眩晕及垂直扭转性眼震，可有头位偏斜看远处物体有晃动，即振动幻视（oscillopsia）对人物面相和标志物识别功能减退强声刺激可显示Tllio征阳性，外耳道加压可显示Hennebert征阳性,上半规管骨裂听功能受损症状,骨导听觉过敏是一个特征，表现为与脉搏同步的耳鸣（搏动性耳鸣），听咀嚼声过响，行走时还可听见踝关节活动声音有轻度至中度听力减退，为传导性聋或混合性聋,上半规管骨裂,保守治疗多数轻度患者可控制症状，即避免声音和压力刺激诱发眩晕的有关因素，如Valsalva动作避免
12、耳部和头部外伤预防上呼吸道感染手术治疗 适应于症状严重，工作和生活质量受影响者,已经被ICHD接受的特殊类型偏头痛,脑干先兆偏头痛（基底动脉偏头痛、基底性偏头痛、基底型偏头痛）良性发作性眩晕（BPV，可能与偏头痛相关的阵发综合症；儿童周期性综合症）,同义词,前庭性偏头痛（vestibular migraine,VM）偏头痛相关性眩晕（migraine-associated vertigo,MAV）偏头痛相关性头晕（migraine-associated dizziness,MAD）偏头痛关联性眩晕（migraine-related vertigo,MRV)成人良性复发性眩晕（benign re
13、current vertigo in adult)良性发作性前庭病（benign recurrent vestibulopathy）,1.6 可能与偏头痛相关的阵发综合征1.6.2 良性发作性眩晕A 至少5次符合标准B和C的发作B 眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失C 至少以下1项伴随症状或体征：眼震；共济失调；呕吐；脸色苍白；恐惧D 发作间期，神经系统检查、听力和前庭功能检查均正常E 不归因于其它疾病。年幼儿童可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到的不稳可解释为眩晕,头晕/眩晕人群的偏头痛患病率高,眩晕人群的偏头痛患病率是普通人群的3-4倍363例
14、眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛；此116例中，85%的眩晕没有其他可发现的病因；而无偏头痛的眩晕患者中，50%的病因不明。200例连续头晕患者中,38%被诊断有偏头痛；200例骨科患者中只为24%。72例单纯眩晕者中,61%被诊断为偏头痛;骨科对照患者中只为10%。,偏头痛人群的眩晕/头晕率高,28%-30%偏头痛患者有头晕史,25%有眩晕发作史，50%-70%有各种类型的头晕45%偏头痛患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于紧张型头痛用位置图、VOG、眼震电图、前庭功能和听力检查12例MA和24例MO，发现在发作间期83%患者至少有一项检查异常,Neu
15、rology2001;56:43641,NEUROLOGY 2003;61:17481752,前庭型偏头痛的诊断标准,前庭型偏头痛,至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时既往或现在，有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现 头痛，伴有至少2项以下特性：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状。畏光和畏声 视觉先兆不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断,前庭性偏头痛临床特征,多见，欧洲人群1%，是梅里埃病5倍多种前庭症状：自发性旋转性（67%）和位置性眩晕（24%）多见，但多与不稳、头晕等合并且难以区分；亦可为运动（尤其头运
16、动）不耐受，类似晕动症；或为注视快速运动物体而加重（视觉性眩晕）；一次发作可以变化（自发性旋转位置性眩晕伴不稳的运动错觉）持续时间多变：数秒10%、数分钟30%、数小时30%、数天30%与偏头痛头痛发作关系：总是同时极少，总是独立极少，有时合并有时分离（30%是分离的）。,前庭性偏头痛临床特征,单纯或突出眩晕发作：偏头痛发作的临床特征（畏光、畏声、畏嗅、运动后加重）；有先兆易于诊断发作或发作间期：轻微中枢性前庭功能损害体征或检查发现眩晕发病和头痛发病时间：头痛发病早就医经历：2/3看过病，其中仅20%被诊断医师水平：对有偏头痛和眩晕的患者，82%神经科和64%ENT诊断VM；19%ENT和14
17、%神经科医生从未诊断过VM；神经科医生比ENT医生更容易认为VM是前庭中枢疾患,Migraine and vestibular symptoms-identifying clinical features and that predict vestibular migraine,回顾头痛中心的VM患者病历168例（女性68%，平均年龄45岁，39%MA）M比VS早8年，42%逐渐起病，33%突发提示VM诊断的表现：不稳91%，平衡障碍81%，头重脚轻77%，眩晕57%；48%与头痛伴随发生,Headache 2011;51:1393-1397,362例位置性眩晕，10例为类似BPPV的偏头痛眩
18、晕与BPPV鉴别要点：阵发持续时间短反复发作起病年龄轻伴偏头痛发作的症状不典型眼震,前庭型偏头痛与BBPV鉴别,前庭型偏头痛,预防性治疗：B受体阻滞剂6个月自然病程：偏头痛患者平均经过8年后诊断为前庭型偏头痛,伴脑干先兆的偏头痛（基底动脉型偏头痛）,至少2次后循环症状，且持续5-60分钟其后伴有偏头痛发作,伴脑干先兆的偏头痛（基底动脉型偏头痛）,伴脑干先兆的偏头痛（基底动脉型偏头痛）,伴有后循环（脑干或双侧枕叶）先兆先兆：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、意识障碍发病年龄：10-20岁约占儿童或青少年偏头痛3-19%,伴脑干先兆的偏头痛（基底动脉型偏头痛）,儿童期良性阵发性眩晕,
19、前庭型偏头痛的早发型5次严重眩晕，发作前无预警，数分钟或数小时后自行缓解发作间期神经系统体检、听力、前庭检查、EEG均正常不一定伴有头痛发作,小脑眩晕综合征,病因：小脑变性疾病和遗传病临床特点：位置性眩晕 步态异常 向下的眼球震颤 中枢性位置性眼球震颤治疗：4-AP chlorzoxazone（氯唑沙宗,肌松剂）acetyl-DL-leucine（乙酰-DL-亮氨酸）,孤立的前庭神经核梗死,绒球小结叶梗死,锁骨下动脉盗血综合征,眩晕、视力障碍或小脑性共济失调患侧上肢无力、挠动脉搏动减弱、收缩压较健侧下降20mmHg,桥小脑脚肿瘤,小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍和外展神经麻痹、面瘫听神经鞘瘤、
20、脑膜瘤和胆脂瘤,基底动脉延长扩张症,遗传、环境因素共同作用引起的椎基底动脉迂曲延长，管径扩张后压迫邻近组织产生的一系列表现前庭耳蜗症状脑干症状治疗：小剂量卡马西平 微血管减压,外伤后眩晕,颞骨骨折和内耳贯通伤迷路震荡：内耳收到暴力或振动波冲击后、持续性眩晕、耳鸣和听力下降、ENG检查有位置性眼震、少数患者半规管麻痹,药物源性眩晕,卡马西平苯妥英钠汞、铅、砷急性酒精中毒,EGSYS晕厥评分(EGSYS risk score),2分提示心源性晕厥风险增加，总死亡率增加,旧金山晕厥标准（The San Francisco Sycope rule）,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
