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1、硬式腔镜清洗标准与质量控制,山西煤炭中心医院,田丽娟,目录,?,一、腔镜的分类,?,二、硬式腔镜的几大特点,?,三、清洗原则,?,四、目前存在的问题,?,五、清洗的基本流程,?,六、清洗中的注意事项,?,七、清洗效果的检测,?,八、胆道镜的清洗与消毒,?,九、相关知识,腔镜的分类,?,软式内镜,肠镜、胃镜、喉镜、支气管镜、十二指肠镜、,胆道镜等,?,硬式内镜,腹腔镜、乳腺镜、甲状腺镜、宫腔镜、椎间,盘镜,、,关节镜、膀胱镜、电切镜、胸腔镜、,脑室镜,内镜的分类,?,从消毒的角度来分：大致可以分为两类，,一类是需要消毒的内镜：如胃镜、肠镜、,支气管镜、喉镜、阴道镜等，另一类是需,要灭菌的内镜，如
2、腹腔镜、椎间盘镜等，,这两类内镜在用于诊疗操作前，前者需要,达到高水平消毒，后者必须达到灭菌水平。,硬式腔镜的几大特点,?,价格昂贵，技术含量高，材质复杂,?,结构复杂，构造精密,?,手柄与功能端的连接部细长,?,管腔、关节、齿纹比较多,?,比较脆弱的光源系统,?,大部分不耐高温,清洗原则,运用合理的方法，彻底去除污染物,彻底的清洗是保证消毒灭菌成功的基本要,求。,清洗原则,正确的清洗流程,?,提高工作效率,必要的清洗工具,选择合适的清洗工具,?,经济性,选择安全有效地清洗产品,关键是高水平的清洗理念作指导,清洗的难点,?,价格昂贵，技术含量高，材质复杂,一套器械几个工作流程,?,结构复杂，构
3、造精密,一件器械用到几个刷子,?,手柄与功能端的连接部细长,容易折损,?,管腔、关节、齿纹比较多,?,比较脆弱的光源系统,容易损坏,硬式腔镜的组成,器,械,管,腔,导,管,电,线,镜,头,摄,像,系,统,问题分析,?,人员职责不明确（是否安排专人清洗保养）,?,清洗消毒知识的培训差，没有经过专业培训，不了解器械,的构造，操作不熟练,?,器械是否配备充足，满足周转需求,-,消毒时间不足,?,对清洗消毒设备没有验证效果,?,是否购买了一些无法彻底清洗的附件。如：不能彻底拆卸,的器械。,?,酶洗液的正确使用率低,?,处理过程记录不完善,?,缺乏对清洗消毒过程重要性的理解,?,许多,CSSD,设备不符
4、合规范,硬式内窥镜的基本清洗流程,初洗,精洗,预处理,检,查,分,类,记,录,刷洗,+,全自动清洗机,+,多酶,刷洗,+,超声,+,多酶,漂洗,润滑,干燥,干燥,内镜清洗消毒技术操作规范,（,2004,年版）,第二十九条：,硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包,括：,?,使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液,等残留物质，并擦干。,?,将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使,用说明。,?,彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底,冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用超声清洗,器清洗,10,分钟。,?,器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷,洗，刷洗时注意避免划伤镜面。,正确的手持法,?
5、,在拿取腔镜器械镜头时，要拿目镜侧，不可以拿,管腔部分，否则，可使管腔弯曲、变形，造成镜,头视物不清。,?,在拿取腔镜器械时，应手握手柄处，不可以拿器,械套管处，以免器械套管处变形。,?,拿取管腔类时，应手握接口处，不可拿管腔处。,?,拿取腔镜类器械时，不要将器械垂直取放，一定,要平拿轻放。,器械的拆卸,?,拆、装部件均有机关，不可用蛮力；,?,把光学视管平放于容器上，并与其他器械分开放,置；,?,拆到单位的最小化；,?,保护好器械的功能端；器械所有的结构都是为了,功能端的使用,?,拆卸时两手距离的最小化；,?,小配件要小心保管防丢失,器械的分类,?,镜头单独放置,?,禁水皮线,?,导管,?,
6、器械,?,管腔,影响清洗的因素,管理,明确岗位职责,?,工作人员,定期培训,人员的素质,影响清洗效果的因素,是否符合规范,工作流程,是否使用正确的清洗工具,是否做器械预处理,影响清洗的因素,是否配备合适的清洗工具,清洗工具,是否选择了合适的清洗工具,（清洗时）,影响清洗的因素,污染物种类与清洗时的状态,?,清洗不及时，血液在钳套内凝固，造成器,械开合困难，严重者导致器械损毁,影响清洗的因素,是否符合规范,是否适合腔镜器械材质,清洗剂的选择,是否对特殊污染有效,是否对器械有保护作用,是否会影响消毒灭菌,影响清洗的因素,?,水质的影响,?,清洗机,内镜分类清洗,电线,器械,管腔,镜头,导管,手工擦
7、洗,手工擦洗,手工清洗,+,超声清洗,手工清洗,+,超声清洗,+,全自动洗消机,手工清洗,镜头的清洗,?,接收人员拆分各部件，检查完好性、镜面,及镜头的完好性,?,常水冲洗,酶剂浸泡,镜身外用沾有多,酶的纱布擦拭,常水冲洗,75%,酒精,擦拭消毒,更换手套,去离子水冲洗,气枪吹干镜面,注意：镜头需单独放置在篮筐内，小心轻放，,避免与其它器械混放或挤压,禁水皮线类（电线）,?,将防水盖覆盖电子部分,?,用干净的湿纱布擦净皮线表面血迹,?,用含有多酶洗液的湿纱布擦拭外表面,?,75%,酒精纱布擦拭外表面,?,更换手套,?,去离子水纱布擦拭外表面,?,干纱布擦拭外表面,导管类的清洗,?,流水冲洗,酶
8、剂浸泡,水面,下擦洗外表面,去离子水冲,洗,高压气枪吹干内壁,消毒,烘干（或擦干外壁）,管腔类器械的清洗,?,流水冲洗,酶剂浸泡,水面,下刷洗,超声清洗,去离子,水漂洗（高压水枪冲洗,）,高压气枪吹干,润滑消毒,高压气枪吹干,烘干（或擦干）,清洗时的注意事项,Cleaning is an Energetic Process,清洗是一个动态平衡过程,Thermal process,temperature of water,水温,物理活动,超声,/,压力,水量,化学试剂的能量,清洗剂,Interaction Time,作用时间,各种能力需要相互作用并且达到平衡,流动水冲洗的重要性,?,在器械还未干
9、燥或未被消毒前，,所附着的体液含,有大约,85%,的水溶性蛋白和,15%,的非水溶性蛋白。,?,在未用冷水冲洗器械之前就使用消毒剂会造成水,溶性蛋白聚合在器械表面，而不容易被洗掉。如,果污染的器械用热水冲洗和使用了任何类型的清,洗剂，也会发生类似的现象。,?,因此，推荐先用冷水冲洗所有的器械三遍，以去,掉所有的水溶性蛋白。然后再进行使用清洗剂的,清洗程序。,注意事项,?,管腔类器械浸泡时，一定要将管腔内注满清洗液,?,选择合适的清洗工具,?,器械的轴节部、弯曲部、活检钳开口等不规则部,分及配件用软毛刷彻底刷洗；,?,钛夹钳：一定要用注射器对冲洗管道反复冲、吸，,才可以达到最佳的清洗效果,?,超
10、声刀：一次性使用才规范,?,拉丝管道清洗困难,。需要加大清洗力度，增加清,洗时间，争取更佳的清洗效果,无法拆卸的器械,?,对于无法拆卸的部件，一定要加强清,洗其管道、关节、齿牙部位；增加清,洗时间及清洗操作，能够冲洗的一定,要进行反复冲洗。,精洗：超声加酶清洗,?,使用超声加酶剂清洗，能够发挥多酶清洗,剂和超声机的最大功效，保证清洗质量，,提高工作效率。,机械清洗,多数西方国家的器械再处理标准和规,范中都强调机器清洗效果最好，是清,洗的首选。,超声波清洗机的清洗效率,是手洗的,16,倍,。手洗适用于精密和复,杂的器械，如显微外科器械，内窥镜,等。,漂,洗,?,漂洗时需要用高压水枪冲洗各管腔（冲
11、洗吸引头、钳套、,气腹针、穿刺鞘内鞘等）,?,无论是机器清洗还是手工清洗后，器械都应该彻底漂,洗以去除被酶分解的污物和残留的酶清洗剂。在清洗的过,程中，可以使用自来水以保证做到大量。但是最后的漂洗,过程应该使用高质量的净化水，并且在任何情况下均不能,使用无菌的生理盐水，因为干燥后留下的盐类会腐蚀器械，,并且干扰后继的灭菌过程。有些自,动清洗机可以提供净化水（去离子水，,蒸馏水），但是这些水里可能会含有热,源，尤其是那些缺乏日常维护的机械。,所以对水质的控制和对水净化装置的日,常维护十分的重要。,润滑、消毒与干燥,?,如果有全自动清洗消毒机，可以使用全自,动清洗消毒机进行润滑、消毒与干燥,如果没
12、有全自动清洗消毒机,?,手工润滑防锈,?,热力消毒,?,吹干或者烘干,1.,使用气枪烘干时，应在无尘布的掩盖下,进行。,2.,不耐高温、高压的器械，烘干时烘干箱,的温度应设置在,6065,之间,3.,厂家说明可以使用高温、高压的器械，能,够承受更高的温度。,生锈器械的处理,?,生锈的器械一定不能再使用到病人身上,?,器械一旦生锈，就必须进行除锈处理,?,如果没办法进行彻底除锈，那就应将生锈,的器械报废,?,注意：选择不腐蚀器械的除锈剂,培训专人具体负责操作或请厂家的技术人,员处理,?,非不锈钢器械切忌除锈,润滑防锈剂的选择与操作,?,选择不影响消毒、灭菌效果的润滑防锈剂,?,选择操作简单的,?
13、,水溶性润滑防锈剂适应于所有的非浸泡式,消毒灭菌方式,干燥,全套器械逐个用气枪吹干：特别是含管,腔类穿刺鞘、钳套、吸引头、针头等，注,意内腔吹干，器械外表面水分,过多时也可,以采用干燥箱烘干,清洗工具用后处理,?,刷子用后的处理：,多酶液清洗,流动水冲洗,浸泡消毒,干燥,妥,善放置,?,清洗槽、酶洗槽、冲洗槽：,经充分刷洗后，用有效氯含量为,1000mg/L,的含,氯消毒剂消毒。,?,消毒槽：,在更换消毒剂时必须彻底刷洗。,?,清洗用的纱布应是一次性使用，清洗刷应一用一,消毒,清洗效果的检测,?,简单方便快捷的方法：目测放大镜检测,外观上应光洁如新无血渍、无水垢、无其他任何,残留物质,?,白纱
14、布实验：未干燥的情况下，用气枪等将管腔,内的水吹向四层洁净的白色纱布上，纱布应该洁,净如初。不变颜色,?,白通条检测法：使用白色的纱布通条擦拭管腔内,壁，白通条不变色,清洗效果的检测,ATP,荧光实验法,?,采样时间：清洗后干燥的器械；,?,采样部位：管腔内两端各,9cm,；,?,采样：佩戴无菌的无粉手套、帽子、口罩，持器械手柄，从试管,中取出采样拭子，在管腔内部旋转往返涂抹并转动拭子,5,次，将拭,子放回,试管；,?,检测：掰断速流阀，挤下试剂，振荡,15,次，放入仪器检测。,?,结果判定：,RLU,2000,合格、,2000,RLU,4000,警告、,RLU,4000,不合格,?,经中国,
15、CDC,消毒检测中心验证，北京创新世纪科技发展有限公司的,ATP,荧光检测仪推荐标准值：,器械清洁度：,2000,（台式机）。,胆道镜的清洗与消毒,胆道镜的清洗消毒,?,交换器械时，接收者应做好胆道镜压力测试，即密,封性能检测,?,用清水擦拭胆道镜表面（应特别注意：目镜不可用,水擦拭，如有污物可用,75%,酒精纱布挤干擦拭,。）,注：清洗时应取下处红色帽子。,?,用注射器（去掉针头部分）抽取多酶溶液冲净镜身,两通道（处）内面，同时用多酶擦拭镜身表面,（除目镜）,?,用,75%,酒精冲洗两通道，抹拭胆道镜身表面,将光,纤接头拧下，用纯水擦拭表面，纯水高压水枪冲洗,两通道（注意压力控制）,?,用气
16、枪吹干两通道和镜身表面（注意压力大于,0.55Mpa,）,胆道镜的清洗消毒,?,器械螺帽、关节、咬齿部位上油保养后用专用的器,械盒盛装后，注意器械镜头和出光口处用纱布保护，,专用的医用低温灭菌包装材料包装封口，打印标签,纸帖上注明器械归属和灭菌失效时间并注明轻拿轻,放，切忌受压,（注：包装时红色帽子应装在压力测试口处,）,活检钳，取石篮，转换器的清洗方法,?,清洗流程同上,?,注意：活检钳，取石篮在清洗时导丝不可以打死折。,?,气枪吹干（禁用高温烘干）,注意事项,?,1,）注意,:,该镜不能高温高压消毒；清洗、消毒、运输和储藏的温度不能高于,65,；建,议不要经常用生理盐水冲洗镜子，否则会出现
17、腐蚀斑点；当然浸泡消毒也是允许的，,但不能超过,60,分钟；不能用钢刷清洗，只能用含矿物质低的水并用毛刷清洗；不能用,超声波清洗；,?,2,）,在气体消毒和飞机运输时一定要把镜上附带的红色压力补偿帽盖在图标处,。,?,3,）每次使用前后都要进行压力检测（测漏），连接压力测试器，加压至指针到蓝色区,域内，指针不动或缓慢下降后停止不动表示正常，指针快速下降则表示镜子表面破损，,不能继续使用或消毒，及时联系维修。,?,4,）每次使用或清洗使用器械时，在器械进入时，镜子前端不能在弯曲状态。,?,5,）不要大力弯曲或拉扯镜身，防止内部光纤断裂。,?,6,）专人下收下送，与手术室护士交接时注意登记好接收单
18、，签全名，日期时间，手术,室护士也应该检查胆道镜的外包装是否完好，标签是否符合灭菌要求，并做好记录。,检查测试,.,器械质检保养要求：以目测、辅与光源放大镜检查器械清,洁度。,检查器械及各零件是否整齐完好,.,清洗后器械表面应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质,和锈斑、外形完整、根据器械功能测试及检查，保持性能良,好；,检查镜头的清晰度，光亮度，及镜身的光洁度。对光检查,物镜端如有黑点则导光纤维有损坏，黑点范围超整个物镜镜,面的,1/4,，则影响手术效果，需送修。,外径,4 mm,的镜头，在运送、清洗、打包时必须套上保护,套管。,专用镜头灭菌盒盛装，并保护镜头（专用镜头灭菌盒内垫,有专用的橡胶
19、垫保护）,器械保养上油,?,器械的各关节处,?,器械前端咬齿部位,?,关节部位,?,前端齿节处上油（滴油时，齿节保持竖立位）,膀胱镜的清洗保养,?,检查镜鞘及转换器的关节活动性,?,镜鞘内芯和外鞘之间卡合的松紧度,?,器械尖端是否整齐完好,?,各螺帽及关节处上油,组装,包装前器械组装摆放,?,高压灭菌注意事项：器械上油组装后，摆,放在垫有治疗巾的篮筐内，所有器械要码,放整齐，不得交叉重叠放置，放入第五类,爬行卡，包装者再次核对无误进行包装。,包装外一定要注明“轻拿平放勿压”,灭,菌,?,高压蒸汽灭菌,EO,灭菌,?,低温灭菌,过氧乙酸灭菌,过氧化氢等离子灭菌,第三十条（,2004,）：硬式内镜
20、的消,毒或者灭菌方法及要点包括：,?,适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜,说明书要求选择温度和时间。,?,环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。,?,不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用,2%,碱性戊二醛浸泡,10,小时灭菌,。,?,达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒,20,分钟的方,法。,?,用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器,械腔内应充分注入消毒液。,?,采用其他消毒剂、消毒器械必须符合相关规定，具体操作方法按使用说明。,?,采用化学消毒剂浸泡消毒的硬式内镜，消毒后应当用流动水冲洗干净，再用,无菌
21、纱布擦干。,?,采用化学消毒剂浸泡灭菌的硬式内镜，灭菌后应当用无菌水彻底冲洗，再用,无菌纱布擦干。,?,灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存,。,灭菌方式的选择,根据,2012,版消毒技术规范能,压力蒸汽灭菌的器械一定要选,择压力蒸汽灭菌。,导光束禁用压力蒸汽灭菌！,内镜消毒灭菌效果的监测,?,消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证,消毒效果。,?,消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使,用期限。,?,消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好,监测记录。,?,灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监,测记录。,?,消毒后的内镜合格标准为：细菌总数,20cfu,（菌,落数）,/,件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标,准为：无菌检测合格。,内镜的消毒效果监测,?,采样方法,：,监测采样部位为内镜的内,腔面。用无菌注射器抽取,10,毫升含相应中,和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，,用,15,毫升无菌试管从活检出口收集，及时,送检，,2,小时内检测。,
