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1、牙 周 病 学,Periodontology and Periodontics,1,第十章 牙周炎Periodontitis,2,牙周炎是菌斑微生物引起牙周支持组织的慢性感染性疾病，导致牙齿支持组织的炎症、牙周袋形成、进行性附着丧失、牙槽骨吸收，甚至导致牙齿松动、脱落。它是我国成年人失牙的首位病因。,3,牙周病临床上具有多种类型，都是由菌斑微生物所引起的。引起不同类型牙周炎的菌斑微生物可能不完全一样，但是最后所导致的牙周破坏相似，一般都会出现四种牙周病的特征性病变。,4,一、慢性牙周炎（chronic periodontitis,CP）,又名：成人牙周炎（adult periodontitis
2、）单纯性牙周炎（periodontitis simplex）边缘性牙周炎（marginal periodontitis）定义：是一种感染性疾病，导致牙周支持组织的炎症，进行性附着丧失和骨丧失。特点：牙周袋形成和/或牙龈退缩,5,一般特征,最常见的一型牙周炎，约占95最常见于成年人，也可见于儿童和青少年由长期存在的慢性龈炎向深部发展而来进程缓慢，大部分呈缓慢加重，也可出现间歇性的活动期,6,特点：进展慢而隐匿，难以确定明确的发病时间。但患者多为35岁以上成人。常为慢性牙龈炎没有及时处理而逐渐加重而引起的。,7,病因,牙周炎是多因素(multi-factorial)疾病,始动因子菌斑微生物,细菌的
3、代谢产物,毒素,宿主的应答反应,局部和全身促进因素,8,病因,微生物为其始动因子。牙石、不良修复体、食物嵌塞、牙排列不齐、解剖形态的异常等可以成为其促进因素。宿主全身状况：环境因素、行为因素（吸烟、精神压力等）影响。是在原有的牙龈炎的基础上发展而来的。患者一般没有免疫功能方面的缺陷，但是某些遗传因素会影响牙周炎的病情。近来的研究表明，不吸烟的牙周病患者，有相当一大部分的病情严重程度是受基因调控的。,9,临床表现（clinical features）,四大临床特征 症状晚期的伴发病变疾病的分布疾病的严重程度疾病的进展疾病的患病情况,10,牙龈的炎症上皮附着丧失、牙周袋形成 牙槽骨的吸收 牙齿的松
4、动及移位,Clinical features,11,牙龈的炎症,Clinical features,12,牙周探诊出血（bleeding on probing,BOP）,Clinical features,13,牙龈的增生（gingival enlargment）,Clinical features,14,牙周袋形成,Clinical features,15,附着丧失（attachment loss,AL）,Clinical features,16,牙槽骨吸收,Clinical features,17,牙齿的松动移位,18,19,Stages in Pathologic migration 牙
5、的病理性移动,Clinical features,20,患者自觉症状（symptoms）,早期主要为刷牙出血或咀嚼硬物时出血口腔异味晚期有冷热刺激敏感或疼痛咀嚼不适或无力，牙松动并发牙周脓肿时有疼痛,symptoms,21,晚期的伴发病变,牙齿移位食物嵌塞继发性牙合创伤根面龋急性牙周脓肿逆行性牙髓炎口臭,Clinical features,22,疾病的分布（disease distribution）,有位点特异性（site-specific disease)，好发于下前牙、磨牙及牙的邻接面根据范围可以分型：局限型：附着丧失和骨吸收 位点30 广泛型：30的位点受累,Clinical featu
6、res,23,疾病的严重程度（disease severity）,Clinical features,24,疾病的进展（disease progression）,普遍进展缓慢，其进展受系统、环境和行为等因素的调节大部分呈缓慢加重，也可出现间歇性的活动期同一患者不同位点其进展速度不一致,Clinical features,25,疾病的患病情况（prevalence）,资料多，但是缺乏统一的标准患病率随年龄的增加而逐渐上升35岁以后明显增加,Clinical features,26,诊断与鉴别诊断（diagnosis）,diagnosis,27,治疗（therapy）,治疗目标彻底清除菌斑、牙石等
7、病源刺激物消除牙龈炎症尽量消除和变浅牙周袋争取牙周再生,therapy,28,治疗程序,局部治疗全身治疗维护期的牙周支持疗法,therapy,29,局部治疗,控制菌斑彻底清除牙石，平整根面牙周袋及根面的药物处理牙周手术建立平衡的咬牙合关系尽早拔除无保留价值牙,therapy,30,全身治疗,大多数慢性牙周炎患者牙周基础治疗效果好重症患者，对基础治疗效果不佳者，可以使用抗菌药物有系统性疾病者需积极治疗吸烟患者应尽量戒烟,therapy,31,维护期治疗,病情控制后，需要定期复查复治复查内容包括PD、牙龈炎症、根分叉病变、牙槽骨情况、修复体等对复查内容进行评估，必要时采取一定的治疗,therapy
8、,32,复习思考,慢性牙周炎的主要优势菌有哪些？牙周炎的四大临床特征有哪些？牙龈炎和早期牙周炎的主要区别慢性牙周炎的疾病分度和依据,33,二、侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis）,34,在临床表现和实验室检查均与慢性牙周炎明显不同突出特点为早和快个别患者可有例外最常见于30岁以下年轻人，也可见于成年人与慢性牙周炎有明显区别：发病年龄、进展速度、龈下菌丛的特点、宿主免疫系统的改变、家族史及种族特异性,35,取代了以前的青少年牙周炎和青春前期牙周炎、快速进展性牙周炎的术语。以前曾经一度将这三种疾病统称为早发性牙周炎。但是“早发性”的说法太强调“早”字，不能够包含一部分发
9、生在成年人的快速进展的牙周炎。,36,疾病认识的变迁,1923年，Gottlieb，弥漫性牙槽萎缩1928年，Gottlieb，牙骨质发育不良1938年，Wannenmacher，描述其罹患牙位特点1942年，Orban和Weinmann,牙周变性1966年，世界牙周病专题讨论会，放弃牙周变性命名1969年，Butler，青少年牙周炎1971年，Baer，提出明确定义1999年，美国牙周病国际研讨会，侵袭性牙周炎,37,流行病学（prevalence）,由于标准不统一，所以各国或各个研究间的可比性差一般而言，小于1有种族差异，黑人是该病的高危人群，其中黑人男性发生的危险性是黑人女性的2.9倍,
10、38,病因,微生物感染机体防御能力缺陷,39,多种微生物,高毒性因子,易感宿主,防御功能低下and/or过度炎症反应,牙周组织破坏,多种微生物,高毒性因子,多种微生物,高毒性因子,多种微生物,高毒性因子,40,大量研究已经表明：伴放线放线杆菌（Aa）是侵袭性牙周炎的主要致病菌。证据：1）从侵袭性牙周炎患者龈下菌斑中分离出Aa，且检出率高，检出情况与病情适应。2）Aa具有对牙周具有毒性以及破坏作用的毒性因子。3）Aa导致宿主的免疫反应，产生过量细胞因子以及炎症因子，导致牙周破坏。,41,全身背景,机体防御能力缺陷中性粒细胞和（或）单核细胞的趋化功能降低。这类疾病常常具有家族性遗传背景。,42,1
11、1-3侵袭性牙周炎的临床特点 Clinical Features of AP,AP 23y F,CP 48 y M,43,44,AP X片-29岁 F 7年病史,45,病理表现,病理表现无明显特异性，与慢性牙周炎无明显差异，表现出一般炎症的特点。,46,1）患者除患牙周炎外，通常临床健康；同时患者一般年龄较小，20岁左右较多。2）快速附着丧失和骨破坏，磨牙呈角形吸收，切牙呈水平吸收，早期出现牙齿松动移位，切牙出现扇形分开。3）家族集聚性：其遗传背景可能与白细胞功能缺陷有关,主要临床表现,47,1）菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符。,2）A.a比例升高，某些人群P.g比例可能升高,3）吞
12、噬细胞异常,次要临床表现,48,局限型侵袭性牙周炎 localized aggressive periodontitis,LAgP,49,临床特点（clinical features）,Baer于1971年提出的定义“发生于全身健康的青少年，有一个以上恒牙的牙槽骨快速破坏。牙周破坏的程度与局部刺激物的量不一致”Resource:J Periodontol 1971;42:516,50,局限性侵袭性牙周炎,局限于切牙和第一恒磨牙（126）至少两个恒牙有邻面附着丧失出现附着丧失的恒牙必须包括6目标牙（126）外的病变牙少于2个,51,年龄与性别口腔卫生状况好发牙位X线片表现病程进展很快早期出现牙齿
13、松动和移位家族聚集性,Clinical features,52,年龄较小，发病可始于青春期前后，但也可发生于35岁以上的成年人有研究表明女性多于男性口腔卫生 突出的表现是早期患者的菌斑、牙石量很少，但却已有深牙周袋，牙周组织破坏程序与局部刺激物的量不成比例。,Clinical features,53,突出表现：早期的菌斑、牙石量少，牙龈表面炎症轻微牙周破坏程度与局部刺激物的量不成比例,Clinical features,54,特征：局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失，至少波及两个恒牙，其中一个为第一磨牙。其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个,Clinical features,55,切牙
14、区：多为水平型骨吸收第一磨牙：近远中有垂直型骨吸收，典型的为“弧形吸收”,Clinical features,56,Clinical features,57,破坏极快，约比慢性牙周炎快3-4倍在20岁左右即已须拔牙或自行脱落,Clinical features,58,在炎症不明显的情况下，即可有患牙的松动、移位和咀嚼无力患牙的移位常发生于切牙,Clinical features,59,家族中常有多人患此病可能本病是X连锁性遗传或常染色体显性遗传病有学者认为是致病菌在家族成员中的传播所致,Clinical features,60,示例一,61,示例二,62,LAP诊断,重点检查第一磨牙和切牙邻面
15、1关键在于早期诊断2年龄3病变程度和局部刺激不一致时，应高度怀疑4辅助检查,63,64,广泛型侵袭性牙周炎 generalized aggressive periodontitis,GAgP,65,广泛性侵袭性牙周炎 GAP,侵犯126以外牙齿三个以上倾向于认定二者是同一疾病的不同阶段,66,年龄与性别口腔卫生状况好发牙位病程进展很快活动期表现部分有吞噬细胞功能缺陷有时伴发全身症状预后,Clinical features,临床特点（clinical features）,67,通常发生于30岁以下，也可见于年龄更大者注意：并非所有年轻患者的重度牙周炎都可诊断为此病，要排除一些明显的局部和全身因素
16、,Clinical features,68,菌斑牙石的沉积量因人而异,Clinical features,69,广泛的邻面附着丧失，累及除切牙和第一磨牙以外的至少三颗非第一磨牙和切牙,Clinical features,70,严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏呈明显的阵发性,Clinical features,71,活动期时牙龈炎症一般较明显，可有明显的牙龈增生和溢脓静止期时牙龈炎症可不明显,Clinical features,72,部分患者有中性粒细胞和或单核细胞的功能缺陷,Clinical features,73,有时伴发全身症状，如：体重减轻、抑郁或全身不适等,Clinical featu
17、res,74,一般患者对常规治疗（局部治疗和药物治疗）有明显疗效少数患者任何治疗效果均差，预后很差,Clinical features,75,临床表现,76,注重早期诊断临床特点：牙周组织破坏程度与局部刺激物明显不一致；发病年龄早等辅助检查：X线检查；微生物检查；吞噬细胞的功能检测等,诊断（diagnosis）,77,鉴别诊断,78,广泛型、局限型区别,广泛的邻面附着丧失，侵犯第一磨牙和切牙以外的牙数达到3颗以上。,79,治疗原则（therapy）,早期治疗，防止复发抗菌药物的应用调整机体防御功能调整牙齿排列,80,早期、彻底的牙周治疗：洁治、刮治、翻瓣术定期复查：间隔期要短,therapy,
18、81,全身服用抗菌素作为辅助治疗手段四环素 0.25g，qid，2-3周强力霉素50mg，bid，2-3周甲硝唑羟氨苄青霉素非甾体抗炎药的应用补肾固齿的中药应用,therapy,82,炎症控制后，可考虑正畸，调整牙齿排列，一方面获得平衡牙合；一方面可以改善美观第一磨牙的修复,therapy,83,侵袭性牙周炎的主要致病菌局限型侵袭性牙周炎的临床特点侵袭性牙周炎与慢性牙周炎的区别侵袭性牙周炎的治疗原则,复习思考,84,三、伴有全身疾病的牙周炎,85,掌跖角化-牙周破坏综合征,发病早，在乳牙萌出不久即可发生，出现深牙周袋，炎症重，溢脓、口臭严重。多需拔除严重患牙，严重者甚至需要拔除全部乳牙。,86
19、,87,88,Dentition of a 7-year-old patient with papillon-lefvre syndrome.The missing teeth were exfoliated.,89,A 12 years old patient with Papillon-Lefvre syndrome.,90,91,本病的特点为手掌、脚掌部位的皮肤过度角化，牙周组织破坏严重。患者一般健康，智力正常。细菌学检查与慢性牙周炎龈下菌群相似。牙周袋深部多量螺旋体病理检查与慢性牙周炎也无明显区别。本病属于常染色体隐性遗传疾病。，发病率极低国外报道认为本病患者有中性粒细胞趋化功能降低。
20、,92,Down综合征,又名先天愚型，染色体21-三体综合症，这是由染色体异常引起的先天性疾病。本病可具有家族性。患儿面部外形具有特异性，具有极严重的牙周炎。牙周破坏程度远远超过局部刺激量。,93,病因,一型：染色体第21对三体，47条染色体 二型：第21对转移或镶嵌到其他染色体上,94,临床特征,发育迟缓，智力低下，50先心病，多夭折上颌发育不足、萌牙迟、牙间隙大、系带附丽过高100有严重牙周炎牙周破坏程度远超过局部刺激的量全口均有深牙周袋及炎症，可伴坏死性龈炎龈下均群无特异治疗效果极差,95,先天愚型,面部扁平，眶距增宽，鼻梁低宽，颈部粗短100患有严重牙周炎彻底的常规治疗和认真的菌斑控制
21、,96,97,Two patients with Down syndrome,98,家族性和周期性白细胞缺乏症,患者中性粒细胞周期性减少病因不明确，可有家族史主要表现为牙周快速破坏，导致牙齿早失,99,诊断依靠实验室血液检查治疗：无明显特殊由于患者容易感染，不建议手术治疗,100,粒细胞缺乏症,主要发生与成人，表现为循环粒细胞突然减少部分患者有用药史口腔主要表现为缺乏粒细胞引起的感染症状可为口腔内多部位组织溃疡、坏死实验室检查协助确诊,101,白细胞功能异常,中性多形核白细胞（PMN）是广泛存在于牙周袋内的主要防御细胞，一旦发生PMN功能异常，机体对于牙周病的防御能力大大降低。,102,A 1
22、0-year-old boy with cyclic neutropenia and agammaglobulinemia,103,Radiograph picture of the same patient,104,白细胞发挥功能的步骤：粘附、贴壁、移出、趋化、吞噬、杀灭任何步骤的功能缺陷都回导致牙周比较严重的问题,105,糖 尿 病 Diabetes mellitus,106,胰岛素生成不足胰岛素功能不足胰岛素受体缺乏,血糖水平升高糖耐量降低,糖尿病：牙周病危险因素之一,107,糖尿病和牙周炎的双向关系,糖尿病患者易患牙周炎牙周炎患者糖尿病病情加重较非牙周炎患者明显牙周治疗有利于改善糖尿病
23、病情,108,病理机制,白细胞趋化和吞噬功能缺陷组织内血管基底膜改变胶原合成减少、分解增加骨基质形成减少免疫调节能力下降糖化末端产物及其细胞受体作用的加强,109,糖化末端产物 AGEs,糖化作用的产物，糖尿病时显著升高单核巨噬细胞的趋化物质，刺激释放炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等)使胶原交联，降低溶解，使其不能正常代谢和修复影响单核细胞和中性粒细胞的吞噬活性改变多种蛋白质结构，影响其功能,110,临床特征,龈缘易红肿增生 牙周探诊出血增加牙周脓肿形成 附着丧失增加骨丧失和牙松动增加,111,112,治疗,控制血糖口腔健康教育彻底的牙周治疗定期维护,113,艾滋病 获得性免疫缺陷综合征
24、Acquired immunodeficiency syndrome,114,病因,人类免疫缺陷病毒感染免疫系统的严重破坏龈下菌群与普通牙周炎患者相比，无特殊,115,临床特征,线形牙龈红斑坏死溃疡性牙龈炎坏死溃疡性牙周炎,116,Linear Gingival Erythema,117,ANUG-like lesions,118,ANUP,119,120,其他特征,口腔毛状白斑口腔念珠菌感染复发性口腔溃疡Kaposis 肉瘤口腔非何杰金氏淋巴瘤,121,Hairy leukoplakia,122,123,Kaposis sarcoma,124,125,治疗 对症治疗,常规牙周治疗甲硝唑 20
25、0mg tid p.o 0.12%2%氯己定全身使用抗生素,126,病例讨论,病例一1：基本情况初诊时间：2004 年 7 月 31 日年龄：34 岁 性别：女 民族：汉,127,主诉：上前牙松动、移位，伸长 1+年。现病史：自诉 1+年内上前牙前出现不明原因伸长，并且右侧上前牙之间出现原有小缝隙逐渐增宽上前牙出现轻微松动。不伴有刷牙出血及牙龈自发性出血，无其他自觉症状。一直未到医院治疗，今来我院求治。,128,口腔治疗史：三年前曾因为希望“美白”牙齿，到外院行龈上洁治术，未曾行其他口腔治疗。既往史：自述全身健康，否认糖尿病、高血压、心脏病、肝脏疾病、血液性疾病、药物、食物过敏史及传染病史。,
26、129,家族史：家族中其父亲早年也曾出现类似前牙漂移伸长错位。其父现 67 岁，下前牙及一些后牙已经缺失。家族中其他兄弟姐妹等皆无类似情况。,130,口腔检查：1：口腔卫生可，下前牙舌侧和上后牙可见牙颈部龈上结石、菌斑全口多数牙可探及龈下牙石。2：龈色正常，缘龈和牙间乳头无红肿上前牙及一些后牙牙龈萎缩。牙间乳头变平。3：8、9 伸长，7、8、9 之间出现缝隙。4：后牙和尖牙中性咬合其余牙无错颌畸形。无口腔不良习惯。无食物嵌塞。,131,口内照片,132,133,134,135,136,牙周专科检查如下表：,说明 1：牙位使用通用编号系统。2：每个牙测量位点依次为远中、中分、近中。3：CAL,P
27、D 以毫米为计量单位。4：BOP 以 1 为阳性，0 为阴性,137,138,139,140,141,142,X光检查,143,1234,144,567,145,678,146,7、8、9、10,147,11、12、13,148,14、15、16,149,32、31、30,150,29、28、27,151,26、25、24、23,152,22、22、20,153,19、18、17,154,诊断：侵袭性牙周炎（弥漫型）,155,诊断依据,1：患者在 1+年内出现严重的牙周破坏，出现前牙漂移错位，X 光片可见广泛的牙槽骨吸收（超过12颗牙），第一磨牙可见弧形吸收，上前牙可见广泛的水平型吸收患者在短期内出现如此严重的牙周组织破坏，符合 侵袭 性的特点。2：患者口腔卫生与牙周破坏不成比例。3：患者排除了其他可能引起牙周破坏的系统疾病，和口腔不良习惯以及其他局部因素。4：患者年龄 34 岁尚未到慢性牙周炎的高发年龄。5：患者家族史阳性。,156,治疗计划,1：牙周基础治疗：包括龈上下洁刮治，根面平整。彻底去除菌斑和牙石。2：OHI：教会病人控制菌斑的方法，并且监督病人实施口腔卫生措施。3：抗菌治疗：全身和局部应用抗生素。4：调整咬合。必要时行牙周手术治疗。5：待牙周病控制后，可以行正畸治疗，以纠正前牙错位。,157,158,159,
