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小学心理教师与家长沟通记录表 与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 家长姓名 学生姓名 备注 家长自述： 初步分析： 沟通过程： 沟通效果: 性别 班级 学历 性别 职业 年龄 班级心理辅导记录 辅导地点： 辅导时间： 班主任： 学生姓名 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟： 班级 性别 年龄 备注 心理咨询记录(面询) 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 学生姓名 咨询次数 咨询缘由： 学生自述： 初步分析： 咨询过程： 咨询效果 咨询感悟 第 次 班级 备注 性别 年龄 高危学生情况记录 姓名 民族 家庭住址 寄住住址 主要表现： 初步分析： 转介情况： 班级 籍贯 性别 学习情况 出生年月 健康状况 心理咨询记录(电话) 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。 来电者姓名 学生姓名 备注 性别 班级 与学生关系 性别 年龄 职业 来电者自述： 初步分析： 通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。) 咨询效果： 咨询员：
