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冶 金 等 工 贸 行 业小微企业安全生产标准化评审申请表申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制企业名称地 址员工总数人专兼职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子邮箱本次申请 初次评审 延期企业概况：近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：企业自评评分：企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日填 写 说 明1.“企业名称”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。2.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、产量等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、安全生产工作特点等。
