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小学生健康体检表小学生健康体检表 学校名称： 年级 班级 姓名： 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 入学日期 年 月 日 既往史：肝炎肺结核先天性心脏病 地方病过敏史其它 贵 州 省 教 育 厅 贵 州 省 卫 生 厅 1 监 制 检查项目 形 体 机 能 内 科 身 高cm 体 重kg 血压 mmHg 医生签名 心 肺 肝 脾 医生签名 口 腔 龋 齿 牙 周 医生签名 沙 眼 眼 科 检 查 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 视右 力 左 医生签名 2 检 查 日 期 检查项目 年 月 日 头 部 颈 部 外 科 脊 柱 胸 部 四 肢 皮 肤 淋巴结 医生签名 *检 验 结核菌 素试验 医生签名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 *谷丙转氨酶肝 功胆红素能 检 查 结 论 正 常 需复查 项 目 病 名 主检医生 签 名 注：、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“”， 地方病、过敏史、“其它”写上病名。 、检查无阳性发现者可填“”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。 、“*”小学、初中入学新生必检项目。“*”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。 3
