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1、小学生心理访谈记录样表中小学生心理访谈提纲记录表 本访谈提纲是帮助老师更准确、更有针对性地了解、评估、及探索学生的心理危机状况。它只是一个探索性的工具，请根据学生的实际情况进行访谈。特此声明。 以下左侧罗列的是访谈的提纲，斜体 文字为解释文字，可读可不读；学生的具体回答可在空白处详细记录；并根据前面访谈情况，在右侧“判断栏”中打分。 学校 姓名 性别 年级 访谈日期： 年 月 日 持续时间： 第一部分：具体事件、实时心情 a1 你最近两周的心情怎么样？ ？） 记录： a2 如果有烦恼，你最烦恼的事情是什么？ 程度如何？ 已经持续多久了？ 是否已经严重影响了自己的学习、生活？ 记录： 第二部分：
2、一般状态 b1 你觉得你的生活总体来说是怎样的，未来是否有希望？有些什么打算、图景？ 记录： b2 最近一个月，你有疲劳感吗？有些什么表现？ 记录： b3 最近一个月，你的睡眠怎么样？ 记录： b4 最近一个月，你觉得学习、作业或者生活方面压力如何？ 记录： 第三部分：感知与应对方式 c1 ，你受到旁人对你的评判时，心理怎样想的？是否会很不安？能否谈一谈你想到的这个事情，及当时的感受？ 记录： c2 非常敏感 ，你不如意、郁闷的时候，曾经有过以下行为吗？、离家出走、他/她 不冲动 或者死了算了） 记录： 一般 非常冲动 c3 在电视、网络上看到自杀事件时，你认为可能发生了什么事情？ 记录： c4 他/她对于 排斥 有点排斥 矛盾 有点接受 接受 你曾经想到过自杀这件事吗？ 记录： 一直都有 【自c5 你曾经想过结束自己生命的方法了吗？ 记录： 强 第四部分：支持系统 d1 初步判断 【家你家里的氛围一般是怎么样的？ 否充足 少 如不舒服，能否谈一谈具体情况？ 记录： 一般 多 【朋你有好朋友吗？ 他/她的友支持】是这些朋友是否亲密、要好？ 否充足 少 记录： 一般 多 遇到难以解决的困难时，我会主动寻求帮助？没有人能够求助？身边总有人会主动过来帮助我？ 能否详细举例？ 记录： 有困难时，他/她主观 少 一般 多 d2 d3
