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1、小学生心理健康评定量表小学生心理健康评定量表 班级 姓名 性别 年龄 (教师用) 请将答卷上学生概况和试题填好，注意不要遗漏。根据学生的情况如实填写. A 经常 1.不能正确认识字母或拼读音节 2 1 2.不能正确辨认汉字 2 1 3.不懂得数的大小和序列关系 2 1 4.计算困难 2 1 5.绘画时定位不准，涂色不合规范 2 1 6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象 2 1 7.一提起学习即心烦意乱 2 1 8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣 2 9.不能按时交作业或作业质量差 2 1 10.考试不及格 2 1 B 经常 11.遇到一点小事也担忧 2 1 12.心神不定，坐立不安
2、 2 1 13.食欲不振，心慌气促 2 1 14.头痛.失眠.汗多.尿频 2 1 15.害怕上学，多方逃避 2 1 16.不敢独自出家门 2 1 17.一人独处时恐慌害怕 2 1 18.无缘无故地闷闷不乐 2 1 19.精力下降，活动减少 2 1 20.受到重大刺激不激动.不流泪 2 1 C 经常 21.心胸狭窄，猜疑 2 1 22.依赖他人 2 1 偶尔 没有 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 偶尔 没有 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 偶尔 没有 0 0 1 23.嫉妒他人 2 1 0 24.胆怯，害羞 2 1 0 25.自卑，自责 2 1 0 26.遇事犹豫不决 2 1 0
3、 27.固执，任性 2 1 0 28.容易发火 2 1 0 29.孤僻，不合群 2 30.与人对立 2 D 31.交新朋友困难 2 32.在集体场合适应困难 2 33.自我中心，不遵守集体规则 2 34.不能融洽地与同学相处 2 35.与教师或家长发生冲突 2 36.被别人误解后耿耿于怀 2 37.不能和常人一样地与异性交往 2 38.受到挫折后反应过分强烈或压抑 2 39.容易闯祸 2 40.面对新环境适应困难E 41.骂人 2 42.搞恶作剧 2 43.起哄，无理取闹 2 44.打架斗殴 2 45.故意破坏 2 46.考试作弊 2 47.说谎 2 48.偷盗 2 49.逃学 2 50.离家
4、出走 2 F 1 0 1 0 经常 偶尔 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 经常 偶尔 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 经常 偶尔 没有 没有 没有 2 51.习惯性眨眼 2 1 0 52.习惯性皱眉或皱额 2 1 0 53.习惯性努嘴或嗅鼻 2 1 0 54.习惯性点头或摇头 2 1 0 55.习惯性吞咽或打呃 2 1 0 56.习惯性咳嗽 2 1 0 57.习惯性耸肩 2 1 0 58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品 2 1 0 59.咬指甲 2 1 0 60.吸烟或饮酒 2 1 0 G 经常 偶尔
5、 没有 61.反复数课本或其他图书上人物的数目 2 1 0 62.反复检查作业是否作对了 2 1 0 63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了 2 1 0 64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟 2 1 0 65.注意力不集中，做事有头无尾 2 1 0 66.上课时小动作多，干扰他人 2 1 0 67.不合场合，特别好动 2 1 0 68.做作业时边做边玩 2 1 0 69.好冲动，行动鲁莽 2 1 0 70.不知危险，好伤人或自伤 2 1 0 H 经常 偶尔 没有 71.尿床 2 1 0 72.口吃 2 1 0 73.好沉默不语，甚至长时间一言不发 2 1 0 74.入睡困难 2 1 0 75.睡觉不安稳，好讲梦话 2 1 0 76.睡觉时好磨牙 2 1 0 77.睡觉中突然哭喊，惊叫 2 1 0 78.睡觉中突然起床活动，醒后对此无记忆 2 1 0 79.厌食，偏食或拒食 2 1 0 80.身体无病却反复呕吐 2 1 0 项目 得分 小学生心理健康评定量表采用三点计分模式，即选择“没有”计0分，选择“偶尔”计1分，选择“经常”计2分。将各个分量表项目的分数分别累加，即可得到量表的合计分数。若一个量表的合计分数达到10分或10分以上，一般可以认为存在该方面的心理问题。 A B C D E F G H 总分
