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1、药品零售企业筹建申请表 企业名称： 隶属单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日重庆市食品药品监督管理局制填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送申请书时，应当附送以下材料：（1）从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件(附从业人员基本情况表后）。（2）拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明，附房屋产权证、房屋租赁合同等复印件。3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 筹 建 申 请 书重庆市食品药品监督管
2、理局沙区分局： 本人(公司）拟在沙坪坝区*号开办药品零售企业。根据药品管理法第十四条第一款之规定，特向贵局申请办理药品经营许可证。此致 申请人（签章）： 年 月 日申请企业基本情况企业名称联系电话经营地址邮政编码经济性质经营方式法定代表人学历企业负责人 学历执业药师质量负责人 学历执业药师拟经营范围处方药、非处方药：化学药制剂、抗生素、中成药、生化药品、中药饮片、中药材、生物制品（限口服、外用制剂）。药品经营面积（）平方米仓库地址无仓贮情况药品仓库面积（）总面积常温库阴凉库冷库无无无大厅接件意见 年 月 日科室处理意见 年 月 日公示情况公示时间： 年 月 日至 年 月 日；公示方式：沙坪坝区
3、政府门户网；公示结果： 年 月 日审批意见 年 月 日办理流水号备注注：填写此表时请仔细阅读如下事项：一、申请人在申请筹建前，请仔细阅读药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范和我局相关文件，并按照规定进行筹建前的准备工作。 二、申请人在填报本表前，必须认真核实相关人员、场地、设施、设备等情况，如有疑问，应向有关部门进行核实，以确保申报内容的真实、准确、有效。三、申请人必须对申请筹建的相关内容予以书面承诺。如发现在筹建过程中未按照承诺内容进行筹建的，我局将不予许可，并且按照行政许可法第七十八条的规定，申请人在一年内不得再次申请此项行政许可；对采取欺骗手段取得药品经营许可证的，我局将
4、依照药品管理法第八十三条的规定，吊销其药品经营许可证，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款，由此带来的一切法律、经济后果将由申请者自行承担。从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格法定代表人企业负责人 质量负责人 设施设备情况表药品经营场所设施设备仓储设施设备空调风扇电脑小票打印机扫描枪监控摄像头货柜饮水机温湿度计照明设备承诺书现我向沙坪坝区食品药品监督管理分局递交拟办药品零售企业筹建申请，我将按照药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营质量管理规范等相关法律法规的规定及以上申请内容进行筹建，并郑重承诺申请内容真实、准确。如完成筹建后在验收过程中发现有未按承诺内容进
5、行筹建的，我将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。 申请人签名（签章）： 年 月 日验 收 申 请 书重庆市食品药品监督管理局沙区分局： 本人（公司）在沙坪坝区*号按重庆市药品零售企业经营许可和认证检查验收标准完成拟办药品零售企业筹建。根据药品管理法实施条例第十二条和药品经营许可证管理办法第九条第（五）项之规定，特向贵局申请验收。此致 申请人（签章）： 年 月 日 沙坪坝区*药房药品经营质量管理规范认证申请资料沙坪坝区*药房药品零售企业经营许可和认证申请资料目录 1、药品零售企业经营许可和认证申请表。2、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料复印件。3、企业实施GSP自查报告。
6、4、企业营业场所平面布置图；房屋产权、使用权证明及租赁合同（租赁合同要包括租赁甲方的产权证明复印件）。5、企业组织机构情况（树型图）。6、申报材料真实性自我保证声明。7、授权委托书。药品零售企业经营许可和认证申请表 企业名称： 隶属单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日重庆市食品药品监督管理局制填 报 说 明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送申请表时，应附有关材料：（1）工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明材料；（2）从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书和学历证书的复印件；劳动聘用合同。（3）营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同
7、等复印件。（4）药品经营场所及设施设备发票等购置证明材料。3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码，（所附复印件可以用手工标记副页页码，如5-1），并装订成册。申请企业基本情况企业名称经营地址法定代表人学历大学本科执业药师或技术职称企业负责人学历大学专科执业药师或技术职称执业药师质量负责人学历大学专科执业药师或技术职称执业药师联系人联系电话经营范围化学药制剂、抗生素、中成药、中药材、中药饮片、生化药品、生物制品（限口服、外用制剂）。药品经营面积（）仓库地址无仓贮情况药品仓库面积（）总面积
8、常温库阴凉库冷库无无无无从业人员基本情况表岗位姓名性别身份证号学历职称执业资格企业负责人质量负责人中药质量负责人附企业负责人、质量负责人、从业人员的身份证、学历证、职业资格证、专业技术职称证等相关证明及药师的劳动聘用合同等复印件。设施设备情况表药品经营场所设施设备仓库设施设备附设施设备发票等购置证明材料质量管理制度目录质量管理制度目录质量管理体系文件管理制度药品购进、验收、陈列、养护、销售管理制度首营企业和首营品种审核制度中药饮片进销存管理制度效期药品管理制度不合格药品管理制度药品质量事故处理及报告制度药品信息质量管理制度药品不良反应报告制度计算机系统的管理制度沙坪坝区*大药房GSP认证自查报
9、告一、企业概况 沙坪坝区*药房于 2015年*月*日取得同意筹建通知书，经营地址为沙坪坝区*号；企业负责人：*，大学专科学历，执业药师；质量负责人：，大学专科学历，执业药师；经营面积92平方米、；药房拥有员工2人，其中:执业药师1人，中药师、验收养护人员1人。 药房经营范围包括：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（限口服、外用制剂）、中药材、中药饮片。二、GSP自查总结 我店严格按药品经营质量管理规范筹建，现将自查情况从6方面进行简要阐述。1、管理职责： 为全面开展、实施GSP认证工作，药店首先结合企业实际和GSP要求，修订和完善了16项质量管理制度和岗位质量职责。2、人员与培训：
10、 药店目前共有人员2人，企业负责人为专科学历，执业药师，熟悉有关药品的法律法规。质量负责人段云燕学历专科，执业药师资格，其他员工1名，均经药品监督管理部门培训考核合格后持证上岗，并制定年度培训计划。以上人员均持有健康证，并建立了健康档案。3、设施设备： 我企业营业面积92平方米，营业环境与布局符合GSP要求（具体见布局图）；主要设施设备有计算机（按规定设置计算机系统）、货架、陈列柜，并设空调机，冷藏用的冰箱一台，温湿度计等，另外防火用的灭火器设备，设备设施能够满足经营活动的需要，并定期有专人进行检查和维修。4、进货与验收： 我店购进药品严格按照药品购进制度的规定和程序进行，购进药品均由总公司统
11、一配送，购进药品均有合法票据，并建立了购进记录，票、帐、货相符。对购进的药品，首先进行购货确认，验收人员根据原始凭证逐批验收，并建立验收记录。验收中，按照要求对药品的外观性状以及药品内外包装、标签、说明书、标识等内容进行详细检查。 5、陈列与养护（储存） 药品按照用途分开陈列，做到药品与非药品分开，处方药与非处方药分开，内服药与外用药分开，摆放整齐美观，类别标签放置准确，字迹清晰。 我企业对陈列药品将按月进行检查，月查季轮，并建立养护记录，对近效期药品按月填报近效期药品催销表。每天上、下午各一次定时对经营场所温湿度进行监测并记录。6、销售与服务 在销售中，遵守有关法律、法规和制度，营业员能正确
12、介绍药品的使用方法和注意事项，营业时间内有执业药师在岗。销售药品时，必须凭处方销售的药品，严格执行凭处方销售；销售双轨制药品时，药师在消费者无处方的情况下，进行咨询指导，并作好双轨制处方药记录，咨询包括药史、症状、疗效及不良反应，处方经过执业药师核后调配和销售，没有擅自更改和销售；对有配伍禁忌和超剂量的处方拒绝调配、销售；处方药未采用开架自选的销售方式，；非处方药可不凭处方销售，在顾客需要的情况下，执业药师负责对药品的购买和使用进行指导。严格执行药品不良反应制度。营业场所内设有咨询台，店堂内明示服务公约，公布监督电话，设置了顾客意见簿，至今未发现批评和投诉，店堂内无非法药品广告。 在销售工作中
13、，营业员着装整齐、使用文明语言，备有干净的水杯和开水，设有意见簿欢迎顾客提出宝贵意见，在殿堂里营造了宾至如归的感觉。 通过GSP自查，我们认为已基本达到标准要求，现提出认证申请，欢迎各位领导前来检查指导。 沙坪坝区*大药房（盖章）年 月 日企业营业场所平面布置图；房屋产权、使用权证明或租赁合同（租赁合同要包括租赁甲方的产权证明）。内容附在此页之后企业营业场所平面布置图 7米 处 方 药 医 疗 器 械 中药 咨 询饮 台片 收 银 台 收 银 台 中保健品非处方药非处方药12 米 质量负责人：职称：企业负责人：学历：质量管理组织机构设置与职能框图营业员：验收员：养护员：提供材料真实性的自我保证声明沙坪坝区*药房保证提交的所有材料真实可靠。如果存在提供虚假材料取得相关证件现象，愿意承担中华人民共和国药品管理法及其他相关法律法规规定的相应法律责任。特此声明 负责人：（亲笔签名） 年 月 日授权委托书委托人 姓名： *性别：*身份证号：*受托人 姓名： *性别：*身份证号：*委托事项：委托上述受托人办理换发药品经营许可证有关事项。委托期限：委托之日起直至取得药品经营许可证之日止。 委托人（签章） 受委托人（签章） *年*月*日受托人身份证复印件： （粘贴）注：企业负责人不能亲自办理换证事项，可委托其他人办理，但需出具该负责人的授权委托书、受托人身份证复印件。
