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1、十五项核心制度1. 首诊负责制度2. 三级医师查房制度3. 疑难病例讨论制度4. 术前讨论制度5. 死亡病例讨论制度6. 会诊制度7. 危重患者抢救制度8. 手术分级制度9. 手术上报审批制度10. 分级护理制度11. 查对制度12. 交接班制度13. 医疗事故责任追究制度14. 病历书写基本规范与管理制度15. 临床用血审核制度首诊负责制度一、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底，直至有医师接替的制度。二、首诊医师职责：医师按要求进行病史采集、体检、辅助检查判读等常规诊疗。1诊断已明确的患者：应及
2、时治疗或收住入院。2诊断尚未明确的患者：应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转入有关科室治疗。3危重患者抢救时：首位发现医师应首先实施抢救并及时报告相关诊疗小组、上级医师、科主任等，并由相应人员主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。4院际转诊：住院患者因本院条件所限确需转院者，按转诊制度执行。5院内转诊：门（急）诊、住院患者需要院内会诊及转诊的，首诊医师按转诊制度执行。6门诊首诊医师开具的各种化验单，当班不能出结果者，应由当班医师与患者约定时间处理，或交由接班医师接诊。如无处置，接班医师可不收挂号费。7急诊首诊医师如遇“三无”患者时，应积极给予抢救，并按特
3、殊患者救助制度向科主任、医教科研处或总值班请示汇报。8对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处理。（如需转诊，请参照转诊制度）查房制度科室大查房一、主持人：科主任或科主任指定人员。二、时间与频次：各科大查房时间应相对固定，保证每周进行一次。三、参加人员：应为全科医师、护士长、责任护士。四、大查房内容：1对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；2抽查医嘱、病历、护理质量；3利用典型、特殊病历、进行教学查房；4听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；5结合临床病例考核下级医师“三基”知识。五、相关问题说明：1大查房日的上午原则
4、上不排手术，急诊手术例外。2实习、进修医师必须参加科室大查房。3主管住院医师负责汇报病历，准备辅助检查结果、影像学资料。日常查房（三级医师查房制度）一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。1查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。2抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。3利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。4对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并
5、全面查体。5听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。6结合临床病例考核下级医师“三基”知识。二、主治医师查房制度1主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院患者48小时内查房完毕。2对所分管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。3对危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。4对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。6
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。8决定患者的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。9注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师查房制度1住院医师查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理
7、，并报告上级医师。2对新入院患者24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。3有执业资格的住院医师应及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。4向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。5检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。6作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。节假日查房一、参加人员：前一日值班的一线、二线医师，接班的一线、二线医师，进修生、实习生以及值班护士。二、
8、查房时间：晨八点医生办公室交接班完成后，开始查房。三、查房重点：1主要询查重危患者，同时进行床头交接。2一线值班医师上、下午必须巡查全科患者一次。病例讨论制度人员职责一、主持人：原则上由科主任主持，特殊情况可由科主任指定副主任或专业组组长主持。主持人应提前向科室人员通知讨论时间、地点及病历号并在讨论结束后做总结性发言，于病例讨论记录本总结性意见后签名。二、参加人员：科室各级各类医师及部分护理人员，特殊情况可由科主任规定部分人员回避。三、治疗组组长：提前指定病历报告者、检查病历资料完善情况。四、病历报告者：治疗组组长指定（非记录人），认真准备、条理清楚的汇报诊治情况并提出需讨论的问题。五、发言人
9、：各级各类人员应提前复习相关资料，发言时须实事求是、论断清晰。讨论结束后应在病例讨论记录本中发言记录后签名确认。六、记录人：科室根据情况指定科室秘书或主管医师担任。记录应条理清楚、字迹工整、客观，记录结束后及时请各发言人签名确认发言内容记录无误。七、主管医师：讨论结束后应根据病例讨论记录本内容，整理后记录于病历中。八、病例讨论记录本：记录内容是医疗举证的重要内容之一，应专人管理，不得向非本科室人员借阅。各讨论记录的记录格式参见各种记录本的记录内容和时间规定。术前病例讨论制度一、进行丙级以上手术（不含丙级）前科室必须行术前讨论。二、术前讨论的内容：术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案、术前
10、情况评估、术中或术后可能发生的意外情况及对策、手术人员、麻醉方案及其他特殊情况。三、涉及特殊手术的，除进行全科术前讨论外，必须按特殊手术报告及审批制度上报医教科研处或主管副院长，严格执行特殊手术报告制度。死亡病例讨论制度一、患者死亡后，必须在一周内进行死亡病例讨论。二、尸检的病例，待病理结果报告后进行讨论，但不迟于2周。三、死亡病例讨论程序：1讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录。2讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原因。3讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡原因、应吸取的经验教训。疑难、危重病例讨论制度一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例。造成或可能造成多器官
11、功能异常、危及患者生命的病例为危重病例。二、住院7天以上未能确诊的病例应组织科室疑难病例讨论；两周以上未能确诊者，科主任可申请院内大会诊或邀请院外会诊，具体参见会诊制度。三、由主管医师准备病历及相关辅助检查结果，如影像资料；治疗组中级以上医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及存在的困难和需要讨论的内容。会诊制度医师外出会诊管理制度一、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医教科研处批准登记后（班后经医院二线总值班批准），方具有外出会诊的资格。其他人员不得擅自外出会诊。二、审批程序：会诊邀请机构应向我院医教科研处发出书面会诊函（信件、传真029-8
12、5236987）。内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医教科研处审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。节假日或班外时，可报告总值班。会诊人员持会诊邀请单按陕西省医疗收费标准到门诊收费处缴费（本地院际会诊收费编码111000001，收100元；外埠院际会诊收费编码111000001a，收150元）并获取发票。三、会诊费用：与邀请方商议决定。四、会诊汇报：会诊结束后填写医师外出会诊记录，并在
13、2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医教处留存、备案。五、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。六、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。对医院声誉造成不良影响者将给予相应的经济和行政处罚。七、外出会诊医师不允许携带本院器械及药物，我院不公派车辆。特殊情况，需向主管院长申请。八、医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的
14、不适用本规定。九、会诊补助：医院给予会诊医师相应补助（本地院际会诊50元/次，外地院际会诊100元/次），定期统一结算补助费。十、未尽事宜参考卫生部医师外出会诊管理暂行规定。邀请院外专家会诊管理制度一、会诊对象1本院不能解决的疑难病例。2患方要求，主管医师、科主任同意。二、会诊程序1主管医师填写邀请院外专家会诊申请单，并充分告知患者或其家属会诊相关事宜。2科主任签字后向医教科研处递交申请单。3经医教处与有关医院联系，确定会诊时间。4会诊由科主任、医教科研处处长或医疗副院长主持。5会诊完毕后，请院外专家填写院外专家会诊记录单，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医教科研处归档备案。三、需转
15、外院会诊者，经本科室主任审签，医教科研处批准，主管医师持申请单（加盖医教科研处公章后）和记录单陪同前往会诊。四、会诊相关问题1费用：如为医院根据诊疗需要邀请的，差旅费、会诊费等相关费用医患双方协商解决；属患者主动要求邀请的，差旅费、会诊费等相关费用由患方承担。2车辆：邀请院外专家会诊原则上我院不公派车辆。如遇特殊情况，需向医教科研处申请。院内会诊制度一、院内会诊包含院内科室间普通会诊、急会诊和院内多学科大会诊。二、院内会诊程序1科室间普通会诊（1)主管医师书写会诊申请单；本组主治及主治以上我院注册执业医师签字、注明时间（精确到年月日时）；邀请科室护理部执行“会诊”医嘱后，60分钟内专人负责送达
16、应邀科室护理部。（2)应邀科室护理部应在接到会诊申请单后的60分钟内，按科室的会诊管理规定通知相关人员（本专业主治及主治以上我院注册执业医师或指定应邀医师）前往会诊。（3)应邀医师在接到会诊通知后，必须在规定时间内完成会诊（院内普通会诊时限为邀请会诊科室发出会诊申请单后的24小时内），并书写会诊意见。（4)会诊过程中如需进行专科检查者，应邀医师应根据患者病情的情况，采取相应的方式完成会诊。2院内急会诊（1)主管医师请示本组主治及主治以上我院注册执业医师获得允许后，可先电话邀请相关科室医师会诊，随后在会诊结束前完成院内会诊申请单并注明“急”字样。（2)应邀医师应为我院主治及主治以上注册执业医师。
17、（3)应邀医师在接到急会诊邀请后，必须在10分钟内到达应邀科室进行会诊，随后完成会诊记录。（4)邀请会诊的医师应尽可能准确把握“急会诊”适应症，避免扰乱正常的医疗秩序。3符合院内大会诊指征的患者，可参照院内大会诊（病案）讨论制度的规定申请院内大会诊。三、经会诊需要转科治疗的患者，应在患者病情允许移动的情况下进行，但在转入前应邀会诊科室应指定相对固定的医师协助患者所在科室的治疗。危重抢救患者原则上不转科。院内大会诊（病案）讨论制度一、属以下情况者可申请院内大会诊1经科内讨论并请相关专科会诊无法确诊者。2需联合制定治疗方案者。3疑难少见病例或有教学意义者。4外宾、港澳台同胞、特殊医疗保健人员及我院
18、职工。二、院内大会诊程序1主管医师提交院内大会诊（病案）讨论申请书，经科主任签字后，报医教处批复。2经医教科研处审批同意会诊后，主管科室将申请书送达被邀请会诊医师处。3在指定时间和地点进行会诊、讨论，由患者所在科室主任本人或指定人员主持，主管医师记录。4主管科室于会诊结束后向医教处反馈会诊结果。5医教科研处派专职人员参会，联系电话2216。三、相关人员职责1申请科室：准备详尽系统的病历摘要及各种相关辅助检查、影像学资料，拟定邀请人员、会诊目的、时间、地点。主管医师详细记录讨论意见于疑难危重病例讨论本，记录内容包括时间、地点、主持人、参加人员名单、专业技术职务、病历汇报人、发言记录、总结意见，随
19、后主管医师将会诊记录另立专页归入住院病历。2被邀会诊医师：接到病历摘要后，视情况提前诊察患者，阅读病历摘要，进行充分准备。3医教科研处：派专职人员参会，协调会诊中出现的问题。四、相关问题说明1院内大会诊有利于提高全院医务人员诊疗水平，是一种便捷有力的教学手段，欢迎各级医护人员，实习、进修人员积极参加。旁听院内大会诊/病案讨论的医护人员，每次授予类继续教育学分05分。2院内大会诊主持人应为申请科室主任。3无特殊情况，院内大会诊应安排在工作日的下午。4院内大会诊至少提前一日申请，以便应邀人员充分准备。重危患者抢救制度一、危重抢救工作的主持者为：1科（副）主任。2专业组组长。3科（副）主任或专业组组
20、长不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任；负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。二、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医教科研处。三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救。四、参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发
21、生差错事故。五、主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。手术分级标准及管理规范一、手术分类各科室依照陕西省卫生厅手术分级管理规范结合本专业手术开展
22、的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：甲级手术、乙级手术、丙级手术、丁级手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分类手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。二、手术医师分级本规范所指医师系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。三、各级医师具有申报资格的手术范围1住院医师：限于丁类手术。2主治医师：限于丙类及以下手术。3副主任医师：限于乙类及以下手术。4主任医师：能完成本专业的各类手术。注：部分人员越级、超范围手
23、术，须提供个人相关手术操作资料，经科室专业组组长初评，评定小组审核并报医教科研处、质量控制科同意后方可开展。四、手术审批手术审批是科室控制手术质量、确保手术分级管理规范落实的重要措施。审批者主要审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前准备、各种知情告知的完成情况进行重点抽检并签署手术通知单。对于不符合要求者，手术暂停。（一）常规手术：平诊、非特殊手术1甲类手术：科主任审批。2乙类手术：科主任审批。3丙类手术：专业组组长审批。4丁类手术：主治医师审批。（二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、
24、知名人士及民主党派负责人者。3各种原因导致毁容或致残者。4改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。5可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。6同一患者24小时内需再次手术者。7预后不良者或手术风险巨大者。8新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。9邀请外院医师来院参加手术者。10其他非常规手术。特殊手术须经科内讨论，确定术者及治疗组成员，并按特殊手术报告审批制度填写特殊手术审批表，经科主任签字后，报医教科研处、质量控制科审核备案，送达主管院长审批。由科主任签署手术通知单。术者如非我院注册执业医师，需按外请医师执业审批制度规定处理。（三）急诊、抢救手术在急诊或紧急情况下，
25、为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极施行抢救手术的安排并及时向科主任和医院医疗管理部门（医教科研处、总值班）汇报，请求技术支持。由术者签署手术通知单。五、管理要求（一）医院将根据手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。（二）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数15例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经专业组组长、
26、科室两级评议通过者。对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。（三）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。（四）明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。医师未按本规范执行的，一经查实，将追究相关人员责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。（五）急诊、抢救手术以及特殊手术不参与手术分级管理，按相应规定执行。（六）科室主任、专业组组长应努力培养各级人员使其在职称晋
27、升前获得与当前技术职称相符的所有手术操作资质。特殊手术报告及审批制度为降低手术风险、保证医疗质量，我院将对以下特殊手术患者实行报告、审批制度，具体规定如下：一、特殊手术范围包括：1患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。3各种原因导致毁容或致残者。4改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。5可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。6同一病人24小时内需再次手术者。7预后不良者或手术风险巨大者。8新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。9邀请外院医师来院参加手术者。10本院职工接受丙类及其以上手术治疗
28、时。11其他非常规手术。二、特殊手术报告、审批程序：1由科主任或副主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历。2术者和主管医师必须向患方充分知情告知，患方签字。3手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。4主管医师填写特殊手术审批单，经科主任签字后上报医教科研处。5主管医师携带填好的特殊手术审批单一式两份和全套病历报医教科研处、主管院长审批。审批后特殊手术审批单一份存于病历，一份医教科研处备案。三、遇挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医教科研处处长及主管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。分级护
29、理制度一、特级护理1指征（1）病情危重，随时需要抢救的患者，如ICU的患者。（2）各种复杂大手术或新开展的大手术，如脏器移植。（3）各种严重外伤，如大面积烧伤。2护理要求（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。（2）制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察患者生命体征变化，并做好记录。记录液体出入量，注意水电解质平衡，认真做好各项基本护理，预防并发症，确保患者安全。二、级护理1指征（1）病情危急，需绝对卧床休息者。（2）特大手术后7天内，各大、中手术后13天。（3）昏迷、休克、脏器衰竭、惊厥、子痫等。（4）生活完全不能自理者。（5）婴幼儿。2护理要求（1）
30、严密观察病情，做好血压、体温、脉搏、呼吸、神志等生命体征的观察与记录，异常变化应及时报告医生，每1530分钟巡视一次。（2）正确、及时执行医嘱，落实各种治疗护理措施。（3）按各专科护理要求做好各种导管、引流管护理，保持管道通畅，无扭曲、受压，每班观察色、质、量，并做好记录，定时弃去引流液，并按医嘱要求做好标本流存与送检。（4）加强基础护理，预防护理并发症：三、级护理1指征（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定。（2）年老体弱者或慢性病患者等生或部分不能自理者。（3）普通手术后3天或轻型子痫等。（4）学龄前儿童。2护理要求（1）注意观察病情，每2小时巡视一次，了解患者要求。（2）正确执行医嘱
31、，落实各种护理措施。（3）做好基础护理，预防护理并发症。四、级护理1指征（1）一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段患者等。（2）各种疾病或术后恢复期患者。（3）生活能完全自理者。2护理要求（1）每日巡视2次，掌握患者病情，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸。（2）正确执行医嘱，落实各种治疗护理措施，择期手术患者做好手术前准备，完成必要的护理记录。（3）每周更换被服，患者衣裤每周更换12次，保持床单清洁、平整。（4）做好医院有关制度的宣教，以保证医疗护理措施的落实。（5）做好饮食、用药、检查、手术、功能锻炼等有关护理知识的指导。查对制度临床科室查对制度1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病
32、员姓名、性别、床号、住院号。2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室查对制度1接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称、部位（左右）及其标讠志、术前用药等情况。2手术人员手术前再次
33、核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。4凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防异物遗漏体腔内。5术中取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送检。药房查对制度1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查
34、对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。输血科查对制度1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。3发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。检验科查对制度1采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。2收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3检验时，查对检验项目、化验单与标本是否
35、相符。4检验后，复核结果。5发报告，查对科别、病房。病理科查对制度1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。3制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4发报告时，查对院区、科别、病房。放射（CT、介入）科查对制度1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。针灸科及理疗科查对制度1各种治疗时，查对院区、科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3高频治
36、疗时，检查体表体内有金属异物。4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室查对制度1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械包时，查对名称、消毒日期。3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特检科室（功能检查室、B超室）查对制度1检查时，查对院区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3发报告时，复核院区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。医师值班、交接班制度医师值班制度一、根据我院人员情况，病区值班设“双线医师负责制”，即：一线：住院医师、主治医师。二线：主任（副主任）医
37、师。二、注意事项：1住院医师值班资质规定：除实习医生外，招聘医师、进修医师、轮转医师、研究生均可参与病区一线值班。2一线、二线医师必须在病区留宿。3值班医师实行“逐级报告负责制”，即一线医师无法处理时，及时请示二线医师。4值班医师值班期间如因公离开病区时，必须向值班护士说明去向，保证通讯畅通。三、医师应按照医师排班表轮流值班。节假日应将排班表抄报院办。如确有特殊情况需要换班者，应向排班医师说明，并在医师排班表上注明。调换双方应协调清楚，避免出现空岗现象。四、值班医师工作内容1值班医师在每天规定时间前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交接。2值班医师对重危病
38、员应做好病程记录和医疗措施记录。3值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院病员及时检查、书写病历并予必要的医疗处理。4各科值班医师在护理人员唤请时应立即前往诊视。如有事，短时间离开时（如手术、清创、急会诊等），必须向值班护上说明去向，留下联系方法。如遇特殊情况，应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐。值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士和科室有关人员。5各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。6医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、
39、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。五、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。如前一日值班确实非常疲劳（如通宵手术、抢救等），精力体力无法支撑时，可向本组主任（副主任）医师说明情况，征得同意并妥善安排好工作后，予以休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。六、个别科室内因高级职称医师过少，二线值班过于频繁时，科主任可提名主治医师暂替参加二线值班，但需报医务科备案。值班时如遇急、危、重症抢救时，必须有高级职称医师到岗参加。医师交接班制度一、值班医师应认真完成值班记录，认真做好交接班工作，接班者未到岗前
40、，交班者不得离岗。二、每天集体交接班一次（即晨会），全体在班医护人员必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。1、交班者按交班记录本或病史记录进行口头或书面交班，应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。2、危重患者或有特殊情况的患者，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。3、科室领导应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。三、接班者对交班内容如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。四、接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。五、对规定交班的毒、麻、限、剧药品及医疗器械、贵重仪器等亦当面查验交清签字。六、交接班完
41、毕后，交班者和接班者必须在交班记录本上签字。医疗纠纷/事故防范处理管理办法第一章 总 则一、为了防范医疗纠纷/事故发生，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，依据执业医师法、医疗事故处理条例等法规，修订医疗纠纷/事故防范处理管理办法。（以下简称办法）二、办法所指医疗纠纷/事故其定义为：医、护、技人员在医疗活动中，违反各级卫生行政部门法规、规章制度、诊疗常规、操作规范，导致病人不满意或对患者机体造成伤害。（经济赔偿1万元以上，含1万元）三、办法强调科主任为医疗安全第一责任人。四、各级医务人员在医疗活动中，须严格遵守各级卫生行政管理部门法律、法规、规章制度、诊疗常规和护理规范。五、各级医务人员要树立以病
42、人为中心理念，改善服务态度，提高质量，增强法制观念与安全意识，提高医患沟通技巧。第二章 医疗纠纷/事故的防范六、科室应有计划的组织全科人员学习有关法律法规等，增强医疗安全意识。七、各级医务人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，班后及节假日值班人员不得擅离岗位。八、各科室应严格执行各项查对制度，严把发药、注射、静滴、抽血、输血或血液制品、检查、化验、治疗、手术、麻醉等诊疗技术关。九、未获得相应执业证书的医务人员，禁止单独从事医疗活动。十、急救中心各部门医护人员须保证24小时在岗。危重抢救应分秒必争、紧张有序，组织严密，上下级各负其责。在场人员不讲与抢救无关的话，无关人员不得介入。医务人员务必在抢救结束后
43、6小时内据实完成抢救病历记录，并附加补记说明。定期做好急诊抢救室，手术室药品、物品、器械、敷料的补充和日常维护。十一、各种药物注射应严格按医嘱执行，护士应密切观察注射过程，对发生不良反应或意外者，应及时报告医生进行处置。门诊患者注射后发生不适症状的应留观。十二、知情告知过程，应严谨、客观、科学、实事求是，不夸大疗效，严格执行医院知情同意管理制度，与患者或家属谈话签字时，要认真耐心，不简单化，不敷衍了事，不冷淡厌烦。无处方权医生、进修实习医生不得与患者或家属谈知情同意。病情复杂或特殊治疗应由本院主治医师以上人员知情告知。重大有创检查、治疗或应用新治疗方法及实验治疗知情告知时，应有医教科研处人员介
44、入，并发症及不良后果的应对方案一并知情告知。十三、严禁在病区治疗室、换药室、处置室、病房等做手术（除诊断穿刺外）。十四、严格执行医院重大手术报告管理制度。凡重大、疑难、新开展及特殊病例的手术（截肢、重要脏器切除、脏器移植等）须上报医教科研处或主管院长批准。十五、严格执行医院新业务、新技术申报准入制度。十六、各临床科室应认真及时做好病程记录及上级医师查房记录及签字确认、会诊记录、疑难病例讨论记录、手术、麻醉、死亡病例讨论等记录。十七、患者或家属要求终止治疗、出院或转院时，病程记录中应详细记录原因，患者或家属签字确认。第三章 医疗纠纷/事故的处置十八、患者或其家属对诊疗活动提出异议时，主管医生或主
45、管护士应积极接待，客观解释和安抚，并及时上报科主任或护士长，其他人员不随意解释。十九、科主任或护士长在听取上报后，应立即了解情况，协助当事医生、护士处理争议，力争问题妥善解决在科内。二十、患者或其家属对科室解释尚存在较大异议时，由科主任或护士长上报医院主管部门。二十一、患者或其家属直接到医院主管或相关部门投诉时，首次接待人员应进行投诉登记管理，内容包括：投诉科室、床号、病人姓名、年龄、家庭住址、联系电话、主管医师、主管护士姓名，随后，责成当事科室主任或护士长解释处理，并将处理结果书面上报主管部门。二十二、发生下列重大医疗过失时，当事人应立即向科室主任报告，科室主任应立即向医教科研处处长或主管院
46、长报告。同时，科室应迅速组织积极抢救，做好各种记录：（一）在进行麻醉、手术、特殊检查、特殊治疗、输血或血液制品、各种途径用药时，患者突然发生医疗意外的。（二）手术切错部位、发错药病人已服用、输错血或出现严重输血反应、疑似药物引起严重不良反应的。（三）急诊危重患者进行抢救无果患者死亡，家属即刻提出异议的。（四）患者住院或门诊就医期间，发生非医疗意外（摔伤、自杀、死亡等）。二十三、医疗纠纷/事故管理部门有权决定，患方、当事科室和主管部门三方当场封存病历（可是复印件）、疑似血液、药品、注射液等，封存物派专人保管。二十四、发生医疗纠纷/事故后，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书；严禁患者及其家属抢夺医疗文书。二十五、在科主任和医教科研处同意下，患者或其家属有权复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉纪录单、病理报告、护理记录。二十六、无法判断死因或其家属对死亡诊断有争议而引起的医疗纠纷/事故，科室和医院均
