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1、护理文书中如何体现中医特色,内容提要,?,新护理文书书写规范,?,护理文书中如何体现中医特色,?,中医特色的健康教育和康复指导,新规范前提,?,等级医院评审标准,?,2010,年病历书写基本规范,新规范宗旨,?,确保病人安全和护士安全,?,为患者提供符合要求的护理服务,新规范产生背景,新规范增加部分,1.,生活自理能力评估单,2.,管道滑脱上报追踪评估表,3.,特殊护理记录单,血液透析护理记录单,PICC,穿刺记录单,急诊病人抢救护理记录单,4.,住院病人健康教育评价单,5.,护理会诊单,6.,病人知情同意单,基本要求,(,基本同,2010,版,),1.,护理文件书写应客观、真实、准确、及时、
2、完,整。,2.,护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔，记录着需,签全名。实习，进修与未取得职业许可证的人,员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定,的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红,色水笔书写，签于书写者的左侧。,3.,护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达,准确，标点符号应用正确。,基本要求,4.,书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上,（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色,墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、,可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得,采取刮、沾、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。,5.,因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士,应当在抢救
3、后,6,小时内及时据实补记，并加以注明。,6.,文件书写一律使用阿拉伯书写日期和时间，日期用,公历年，采用,24,小时制记录，具体到分钟。,护理文书中如何体现中医特色,基本要求,?,中医院入院患者护理评估记录单是指患,者入住中医院或西医院中医科，由责任,护士或值班护士书写的记录，评估记录,单应在接诊护士本班内完成。本记录应,遵循护理文书书写的基本要求。,?,危重患者入院后不填写评估记录单，书,写“危重患者记录单”。,中医院入院患者护理评估记录单,?,入院诊断：是指医师在入院记录上填写的诊断，包,括中医诊断西医诊断。,?,专科情况：记录患者专科疾病的主要症状和阳性体,征，属科室优势病种患者要进行
4、辩证分析。,?,常规护理,:,根据患者具体情况选项或补充。,?,专科护理及辩证施护：护理措施要体现针对性和专,科特色，记录与本病证型相一致的辩证施护。如生,活起居，情志护理，饮食护理，用药护理，康复指,导等。,入院患者护理评估记录单,适用于普通患者,?,一、护理评估,:,?,二、专科情况：（主诉及主要阳性体征）,?,三、常规护理：入院宣教、健康指导、安,全防护、防滑防跌、陪护、功能锻炼、观察,药物疗效及不良反应。,?,四、专科护理及辩证施护,:,包括生活起居、,情致、饮食、服药。,（可以拟定辩证施护模板）,入院患者护理评估记录单,?,案例,1,：中风,?,风火上扰证,：保持病房安静，避免噪音，
5、限,制探视，保持情绪稳定。忌食羊肉，、狗肉,及辛辣香燥性食物，宜食苦瓜、豆芽、冬瓜,等。,?,风痰阻络证,：宜食化痰通络之品，如大豆、,藕、木耳、桃、梨，忌食羊肉、狗肉，以免,助热生痰，可用耳穴埋豆改善头晕,入院患者护理评估记录单,?,痰热内闭证：宜食清热化痰之品，如冬瓜、,绿豆、西瓜、苦瓜等。高热者物理降温，避,风寒。,?,痰蒙清窍证：宜食燥湿化痰之品，如芹菜、,香菜、洋葱、生姜等，或人参、甘草泡饮。,可口服鲜竹沥水,?,元气败脱证：宜食益气回阳固脱之品，如人,参。注意保暖，避风寒，可灸神阙、气海关,元等穴，益气固脱，回阳教逆,入院患者护理评估记录单,?,病例,2,：鼓胀,?,气滞湿阻证,1
6、.,病室宜温暖干燥,2.,适当活动，促进气血运行。,3.,饮食宜清淡富含营养，低盐低脂，勿过饱，宜少量,多餐，限制水量，多食青菜、豆腐、赤小豆等。,4.,中药浓煎温服。,5.,腹胀者配合针灸，局部按摩或外敷等。,入院患者护理评估记录单,?,寒湿困脾证,1.,病室宜温暖干燥。,2.,饮食宜温热，多食健脾温阳利湿之品，如山,药、薏仁米、芸豆等，忌生冷、粘腻之物，,多用葱姜蒜做调料可祛除体内寒湿之邪。,3.,中药宜温热服。,4.,腹胀重时艾灸神阙、中脘、足三里等穴位。,护理质量分析会,护理质量分析会,?,病史汇报：中医诊断、证属（中风风火上,扰证）,?,使用了哪些中医特色护理,?,护理难点及需解决的
7、问题,质量分析会,?,案例：,患者，女，,32,岁，,3,月前因双侧卵巢,畸胎瘤行手术治疗，,2,余月前出现腹部阵发,性疼痛，以右下腹为甚伴恶心呕吐胃内容物，,无嗳气反酸，有肛门排气排便，于当地多家,医院治疗，症状缓解不明显，为求进一步治,疗收入本院外科。住院期间，请本科会诊，,考虑盆腔粘连可能性大，遂转入本科。,质量分析会,?,中医诊断（脾虚湿瘀）,?,西医诊断：,1.,粘连性肠梗阻,2.,双侧卵巢畸胎瘤剔除术后,质量分析会,?,处理原则,1.,半卧位,2.,禁食、胃肠减压,3.,中药灌肠,4.,遵医嘱予中药外敷腹部,5.,针刺足三里，合谷，促进肠蠕动,6.,遵医嘱使用解痉药,质量分析会,?
8、,需解决的问题,1.,如何缓解病人的腹痛？,2.,还可以使用哪些中医特色护理？,质量分析会,?,1.,艾灸足三里，内关，中脘，通过温热的刺,激，作用于经络穴位，温经散寒，温通气血，,消瘀散结，每日,2,次，每穴灸,10,分钟。,?,2.,耳穴压豆：取耳穴胃，十二指肠，脾，神,门，大肠，小肠，每天每穴按压,3040,秒，,每天按压,35,次，每三天更换一次，两耳交,替压贴。,?,3.,教会患者腹痛时按摩合谷，内关等穴位。,会诊制度,?,1,护理部成立护理部会诊小组,?,2,护理会诊范围：,本专科不能解决或者不能独立解决的难题、,危重、复杂、罕见病例的护理问题；,专科新业务、新技术及新仪器设备的运
9、用；,专科护理技术操作,?,3.,护理会诊程序：,?,（,1),护士长填写护理会诊单报护理会诊小组，组长,组织相关护理专家进行会诊。,?,（,2,）紧急会诊半小时内完成，疑难病例会诊,4,小,时内完成，一般会诊,24,小时内完成。,?,（,3,）责任护士汇报会诊患者护理病史（疾病证,型、主证及施护措施），提出需要解决的问题,?,（,4,）护理专家对患者进行全面护理评估，对需解,决的护理问题剔除指导意见。,?,（,5,）责任护士记录护理专家会诊意见并负责实施,?,4.,组长将有价值的病案提交护理部，召开全院护理,质量分析会。,?,5.,会诊单一式两份，病区和护理会诊小组各,保存一份。,?,6.,会理会诊费由护理专家所在科室或患者所,在科室收取。,?,7.,护理部每半年检查一次护理会诊小组工作,开展情况。,会诊专家职责,?,1.,在护理部的领导下及护理会诊小组的组织,下开展护理会诊工作。,?,2.,保持,24,小时通讯畅通，在规定时限到达会,诊现场。,?,3.,负责会诊患者临床资料收集工作。,?,4.,对会诊患者提出切实可行的护理指导意见,并对会诊患者进行回访。,?,5.,参与会诊患者病例讨论。,常见会诊内容,?,静脉穿刺,?,PICC,置管及护理,?,糖尿病及相关护理,?,伤口及造口护理,?,危重病人护理,
