居民健康档案印制样表.docx

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1、居民健康档案印制样表个人基本信息表 姓名： 编号- 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 医疗费用 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 1户籍 2非户籍 1汉族 2少数民族 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 / 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及

2、有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 / / 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 疾病 既往史 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1

3、时间 / 名称2 时间 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 父 亲 家族史 兄弟姐妹 / / 母 亲 子 女 / / 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 / 健康体检表 姓名： 编号- 体检日期 内容 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛

4、7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 一 般 状 况 身 高 腰 围 臀 围 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年 / 1从不吸烟 2已戒烟

5、3吸烟 平均 支 岁 戒烟年龄 岁 1是 2否 / 每次锻炼时间 次分钟 cm cm cm 脉 率 血压 体 重 体质指数 腰臀围比值 左 侧 右 侧 / 次/分钟 / mmHg / mmHg kg 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 近一年内是否曾醉酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 职业暴露 情 况 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 其他 1无 2有 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 脏 器

6、功 视 力 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 能 听 力 运动功能 皮 肤 巩 膜 淋巴结 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 腹 部 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有

7、 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 查 体 下肢水肿 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 外阴* 阴道* 妇科 宫颈* 宫体* 附件* 其 他* 空腹血糖* 辅 助 检 查 肝功能* 尿常规* 血常规* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 / 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 _mmol/L 或 _mg/dL 血红蛋白_g

8、/L 白细胞_/L 血小板_/L 其他_ 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_ 其他_ 尿微量白蛋白* _mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血 脂* 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 眼 底* 心电图* 胸部X线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和

9、质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存主要健康问题 血管疾病 眼部疾病 心脏疾病 1阴性 2阳性 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1正常 2异常 1是 2基本是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1是 2倾向是 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 / / 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建

10、 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 / / / 病案号 病案号 医疗机构名称 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 入/出院日期 住院治疗情况 家庭 住院史 / / 建/撤床日期 原 因 原 因 医疗机构名称 病床史 / / 用量 用药时间 服药依从性 药物名称 1 主要2 用药 3 情况 4 5 6 非免 疫规1 划预防接2 种史 3 名称 用法 1规律 2间断 3不服药 接种日期 接种机构 1体检无异常 2有异常 健康 异常1 评价 异常2 异常3

11、异常4 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重 6建议疫苗接种 / 7其他 1定期随访 健 2纳入慢性病患者健康管理 康 指 3建议复查 导 4建议转诊 高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号- 随访日期 随访方式 症 状 无症状 头痛头晕 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 / 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 / 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 / 年 月 日 1门诊 2家庭 3电话 / 其他： 其他： 其他： 其他： 血压 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周

12、 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 体 征 体重 生 活 方 式 指 导 日饮酒量 运 动 摄盐情况 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1规律2间断3不服药 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1规律2间断3不服药 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 每日 次 每日

13、 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 1规律2间断3不服药 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 1规律2间断3不服药 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 用 药 情 况 药物名称2 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2型

14、糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号- 随访日期 随访方式 无症状 多饮 多食 症多尿 状 视力模糊 感染 手脚麻木 下肢浮肿 血压 体重 体 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 1门诊2家庭3电话 / 1门诊2家庭3电话 / 1门诊2家庭3电话 / 1门诊2家庭3电话 / 其他 其他 其他 其他 / 1 未触及2 触及 / 支 / 两 / 1未触及2 触及 / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药 1无 2有 1无2 偶尔3频繁 1控制满意2控制不

15、满意 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg / / 1 未触及2 触及 1 未触及2 触及 / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药 1无 2有 1无 2 偶尔3频繁 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 1规律

16、2间断3不服药 1无 2有 1无 2 偶尔 3频繁 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 生 活 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 式 主食 / 指 心理调整 1良好 2一般 3差 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 空腹血糖值 辅 助 检 查 mmol/L 糖化血红蛋白 检查日期： 月 日 1规律2间断3不服药 1无 2有 1无 2 偶尔 3频繁 1控制满意2控制不满意 此次随访分类 药物名称1 用 药 情 况 用 法 药物名称2 用 法 药物名称3 用 法 胰岛素 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 每日 次 每日 次 每日 次 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 3不良反应 4并发症 转 诊