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1、居家养老服务对象档案福寿和 居家养老服务对象档案 服务类别： 独居老人 三无老人 孤寡老人 低保老人 困难老人 超高龄老人 重点优抚对象 国家级劳模 其它老人 街道社区：_办事处_社区 姓 名：_ 建档日期：_ 填表要求及说明 一、 此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、 准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。 二、 建档统计对象为户籍在_，且在_居住的60周岁 以上的独居老人、“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。 1、独居老人是指：其子女与老人在不同城市生活的。与子女虽在同一城市生活，但因
2、子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。 2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。 3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。 4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在490元/月以下的老年人。 5、超高龄老人是指：90周岁以上老人。 6、重点优抚对象是指：三属，在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。 三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。选项栏一般为单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。 四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。 五、“动态纪录”栏用来记载建立此档案后
3、，老年人情况发生的变化及有关事宜。 一、个人资料 姓名 性别 出生年月 男 女 年 月 身份证号码 民族 文化程度 文盲 小学 初中 高中 大专 本科以上 未婚 已婚 丧偶 离婚 籍贯 原工作单位 享受 不享受 婚姻状况 爱好特长 家庭月人均收入 是否享受低保 身体状况 生活赡养方式 生活能自理 生活半自理 生活不能自理 本人 配偶 子女 亲属 福利机构 其他 护理照顾情况 无需 配偶 子女 亲友 保姆 户籍所在地 居住地址 区 街 号 单元 楼 室 区 街 号 单元 楼 室 住宅电话 居住地邮编 二、配偶情况 姓名 出生年月 身体状况 年 月 身份证号码 原工作单位 移动电话 生活能自理 生
4、活半自理 生活不能自理 三、 子女情况 是否与老子女姓名 人同住 同住 外区 外市县 国外 是否享受居住地域 低保 享受 是否重度联系电话 残疾 不是 不同住 不享受 二十以上残疾 不是 同住 外区 外市县 国外 享受 二十以上不同住 不享受 残疾 不是 同住 外区 外市县 国外 享受 二十以上不同住 不享受 残疾 不是 同住 外区 外市县 国外 享受 二十以上不同住 不享受 残疾 不是 同住 外区 外市县 国外 享受 二十以上不同住 不享受 残疾 四、 目前生活状况 经济状况 居住状况 住房性质 退休金 子女补贴 *低保 亲友资助 其他补贴 与子女生活 与配偶生活 与亲属生活 独自生活 私产
5、房 公产房 廉租房 租赁房 您需要帮助时能否得到照料： 能 不能 帮助照料 如有，谁帮助照料 子女 配偶 亲友邻居 服务机构 其他 家庭病房 社区医生 习惯就医方式 外出就诊 习惯就诊的医院 五、 健康情况 医疗保障 视力状况 医疗保险 自费 裸眼：可辨 不可辨 戴眼镜：可辨 不可辨 能自己行走 行走不灵便 行走状况 依靠器械 不能行走 很好 较好 一般 睡眠质量 偶尔失眠 经常失眠 血型 A型 B型 AB型 O型 高血压 高血脂 冠心病 肝炎 肝硬化 以往病史 气管炎 肺炎 肺结核 胃炎 糖尿病 癫痢 精神疾病 甲状腺疾病 是否需要周期性体检 是否需要家庭病床 需要 不需是否需要随访 要 需
6、要 不需要 穿衣 行走 吃饭 服药 洗衣 自理生活状态 做饭菜 打电话 简单家务 洗澡 购物 梳头、上厕所 室外活动 不能自理 要 需要 不需配偶以往病史 六、 服务需求 1、生活照料服务： 采购日用品 打扫室内卫生 入户理发 洗衣 做饭 送餐 助浴 日托 2、医疗保健服务： 陪诊就医 上门静点 常见病陪护 重病护理 康复护理 家庭病床 心理卫生 需求内容 3、精神慰藉服务： 聊天谈心 阅读报纸 情感倾诉 联系家人 4、应急求租服务： 安装智能呼叫系统 水、电、气故障应急帮助 疾病应急求助 5、其他服务区： 联系入住福利机构 法律维权服务 文化教育服务 体育健身服务 主要服务形式 服务费用 七、 性格特征 请用简洁的语言，概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程度及偏好等性格特征，以便有针对性地提供居家养老服务： 上门服务 日托服务 有支付能力 有部分支付能力 无支付能力 动态情况记录 时间 情况 建档责任人：_社会事务办主任：_
