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居民对基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表陈集镇居民基本公共卫生服务知晓率和满意度调查表 问卷序号 1 1.1 2 2.1 基础资料 地区： 省 市 县/区 村/社区 受访者基本资料 姓 名 2.2 3 3.1 3.2 性别 年龄 联系方式/电话 居民满意度 您对您获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为： 您觉得您获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为： 3.3 3.4 3.5 您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为： 您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为： 您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为： 3.7 4 4.1 4.2 居民满意度得分 居民知晓率 您是否听说过基本公共卫生服务？ 选否以下4.2、4.3不作回答。 您是从哪些途径了解到基本公共卫生服务有关信息的？每选项得1分，共5分。 1、新闻媒体 2、医疗卫生机构或医务人员 3、听别人说的 4、其他 回答 公共卫生服务项目包括哪些项目？把你知道的打“”。每打一项得1分共10分。 4.3 1、健康教育2、健康档案3、预防接种4、儿童保健5、孕产妇保健6、老年人保健7、慢病患者健康管理8、重性精神病健康管理9、传染病及突发公共卫生事件报告和处理10、卫生监督协管 4.4 居民满意度得分 调查员： 调查时间：
