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1、居民健康档案表格肇州县居民健康档案 户 主： 编号341024- 成 员： 编号341024- 编号341024- 编号341024- 编号341024- 编号341024- 现 住 址： 家庭住址： 联系电话： 所在村、组： 祁门县卫生局制 家庭健康档案 建档日期： 建档医生： 建档护士： 1.家庭成员基本信息表 序号 姓 名 与户主关系 户 主 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻 1 2 3 4 5 6 2.居住条件与卫生设施 户 属 性： 一般农户 五保户 贫困户 特困户 烈军属 房屋类型： 土屋 砖瓦平房 砖瓦楼房 其他 人均居住面积： _m2 厨房排风设施：无 油烟机 换气扇 烟囱
2、 饮水水源： 自来水 2井水 河水 其他 卫生厕所： 三格化粪池式 双瓮漏斗式 沼气池式 水冲式 非卫生厕所：马桶 简易棚厕 其他 燃 料： 液化气 煤 沼气 柴火 9其他 禽畜栏： 单设 室内 室外 垃圾处理： 垃圾箱 袋装集中处理 自行焚烧 倒入河中 其他 3.月人均收入：低保户 小于500元 500元以上 1500元以上 4.家庭摄盐、油情况：实际常住人，平均每月摄盐斤、摄油斤。 主要健康问题目录 发生时间 主要健康问题 处理 药物过敏史 家庭如有以下问题，将相应序号填入问题名称栏，如为其他问题，需具体列出。 问题名称：1、遗传问题、有吸烟者、有酗酒者、新婚者、离婚、丧偶、家庭不睦、恶性
3、肿瘤、糖尿病、高血压、脑卒中、残疾人、精神病、冠心病 接诊记录表 姓名： 编号- 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 辅助检查： 初步诊断： 处 置： 医生签字： 年 月 日 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 辅助检查： 初步诊断： 处 置： 医生签字： 年 月 日 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 辅助检查： 初步诊断： 处 置： 医生签字： 年 月 日 填表说明：1本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。 接诊记录表 姓名： 编号- 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 辅助检查： 初步诊断： 处 置： 医生签字： 年 月 日 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 辅助检查： 初步诊断： 处 置： 医生签字： 年 月 日 就诊者的主观资料： 就诊者的客观资料： 辅助检查： 初步诊断： 处 置： 医生签字： 年 月 日 填表说明：1本表供居民急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用。
