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1、LOGO,护 理 查 房,汇报人:汇报时间:XX年XX月,目录,基本信息,病情摘要及辅助检查,诊断,护理问题,护理措施,知识链接,讨论,基本信息,基本信息,.,.,.,姓名,床号,性别,病情摘要及辅助检查,病情发展及辅助检查,2月14日查体温38.7,查血象较前升高,即改用泰能针(1/6h),2月19日复查血气分析提示二氧化碳较前明显下降2型呼吸衰竭缓解,今停用呼吸兴奋剂,2月18日查体温38.0,肌钙蛋白明显升高,抗感染不佳,痰培养及药敏提示溶血性葡萄球菌,即停用泰能针,改用敏感抗生素(克林霉素)加强抗感染治疗。患者肝肾功能明显异常、血浆蛋白较低,全身情况差,嘱患者加强营养,家属拒绝使用白蛋
2、白,病情发展及辅助检查,2月20日患者肾功能进一步恶化,今停用去甲万古霉素6h),2月21日患者颜面部及四肢水肿,考虑低蛋白血症,2月24日复查血象较前好转,血钾偏低,予以补钾利尿),2月22日患者生命体征平稳,神志好转,尝试脱机数分钟,血氧持续下降至30%,心率降至50次/分,连接呼吸机后血氧升至99%,病情摘要现状,患者近日神志清楚、呼之能应,无发 热,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,球结膜水肿,颜面部及四肢水肿。,经查为低蛋白血症,继续予以呼吸机辅助呼吸、营养支持、抗感染等治疗,并加强护理。,诊断,慢塞性阻性肺疾病急性加重期 2型呼吸衰竭,慢性肺源性心脏病 心功能4级,陈旧
3、性肺结核并左肺不张,肺部感染,诊断,护理问题,02,04,07,08,清理呼吸道无效,气体交换受损,体温过高,有感染的危险,营养失调,生活自理能力缺陷,皮肤完整性受损,潜在并发症,与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠有关,与呼吸衰竭有关,与感染有关,与使用呼吸机有关,低于机体需要量,与摄入不足、消耗增加有关,与气管插管、意识障碍有关,与长期卧床、营养不良有关,水、电解质紊乱,肺性脑病,多脏器功能衰竭,护理措施,予以监测患者生命体征及意识变化,观察痰液的颜色、性状及量,观察皮肤的温湿度、皮肤粘膜的完整性、有无发绀、有无水肿,详细记录液体出入量,01/密切观察呼吸机的使用状态,及时倾倒管道内冷凝水,补充湿
4、化罐里蒸馏水,确保患者呼吸道内得到充分的湿化,且避免呛咳及逆行感染,02/每日观察口腔内粘膜情况,并以碳酸氢钠行两次口腔护理,及时清理口腔内分泌物,保持口腔清洁,防止感染,03/密切观察呼吸机使用情况,出现报警及时处理,04/定时气囊放弃,缓解粘膜受压,避免缺血、坏死,06/床旁备负压吸引装置,及时予以吸痰,吸痰时采取无菌操作,防止发生感染,05/妥善连接和固定呼吸机管道,防止管道折叠、扭曲,正确调节呼吸机参数,使呼吸机维持正常使用状态,保证有效通气。,2、机械通气的护理,妥善固定鼻饲管,明确标识,定时检查鼻饲管留置长度,如有脱出,及时发现及时处理。,定时以石蜡油予以润滑,保持管道通畅,防止长
5、期留置胃管致鼻咽喉粘膜损伤。,注食、注药前先予以吸痰,并适当抬高床头,检查胃管是否在胃内,防止呛咳、反流引起的窒息。,注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁,防止食物长时间滞留胃管内发生变质。,注食时,保证食物温度适宜,每次量约200ml,以免引起患者不适、呕吐。,3、鼻饲管置管的护理,遵医嘱隔日予以膀胱冲洗,每日消毒尿道口,预防泌尿系感染,密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况,确保引流管通畅,每周更换尿袋,防止发生逆行感染,4、留置尿管的护理,每日予以鼻饲饮食,间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物,静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量,5、营养的支持,6
6、、皮肤的护理,每日于晨间护理时为患者整理床铺,保持床单位整洁、干燥、无碎屑,避免损伤皮肤降低患者的舒适度,协助家属为病人擦洗身体,保持个人卫生,定时协助患者翻身,降低压疮发生的风险,已发生压疮部位每日予以消毒伤口、换药并采取相应保护措施,水肿部位减少侧压,翻身时小心搬动,避免擦伤致皮肤破损,呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表Braden评分,评价值:15-18=低危 13-14=中危 12=高危评估得分:9分(高危),*建立静脉通路,并保持通畅,及时、准时为患者输注药物,以达到理想治疗效果治疗效果。*妥善固定、保护留置针,防止针管脱出、反折、堵塞。*适当调节输液速度,缓慢滴注,避免增加心脏负
7、荷。*输液过程中密切观察有无不 良反应及用药效果,如有异 常,及时告知医生,予以处理。,7、静脉输液的护理,*密切监测体温变化,观察患者有无面部潮红、出汗等症状,及时告知医生,予以对症处理*遵医嘱予以冰枕、温水擦浴等物理降温或药物降温,并密切观察降温效果*及时为患者擦拭身体,更换汗湿衣被,避免潮湿引起受凉或皮肤刺激、受损*予以鼻饲高热量、高蛋白的 易消化饮食,满足机体需求量,8、高热的护理,9、床旁备急救药品及急救设备,并使处于备用状态,以便随时配合医生采取急救,争取抢救时间10、每日为病房通风,保持空气清新、温湿度适宜,9-10,知识链接,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的肺部疾病,其气流受限不完全可逆,呈进行性发展。,COPD与慢性支气管炎和阻塞性肺气肿密切相关,当慢性支气管炎或肺气肿患者的病情严重到一定程度,肺功能检查出现气流受限,并不能完全可逆时,则诊断为COPD。,其病因主要与吸烟、职业性粉尘和化学物质、大气污染、感染等有关。,急性加重期是指在短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等症状。,讨论,长期卧床的低蛋白血症患者如何预防压疮?,讨论,LOGO,谢谢欣赏,