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1、山东省教师资格申请人员体格检查表山东省教师资格申请人员体格检查表 编 号 姓 名 肝炎 结核 既往病史 皮肤病 性传播性疾病 精神病 其他 裸眼视力 眼科 色觉检查 右： 左： 矫正视力 主检医师意见： 签名： 本人签名： 右：矫正度数 左：矫正度数 检查者 检查者 医师意见： 签名： 检查者 心脏及血管 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 检查者 检查者 医师意见： 检查结果: 医师意见： 医师意见： 医师意见： 一寸照片 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查： 红 黄 绿 蓝 紫 眼病 血压 发育情况 / kpa 内呼吸系统 神经系统 科 腹部器官 肝 脾 肾
2、其它 身高 外科 耳皮肤 脊柱 其它 听力 左耳 米 鼻嗅觉 喉 耳鼻咽喉 口腔科 唇腭 牙齿 其它 右耳 米 厘米 体重 面部 四肢 千克 颈部 关节 检查者 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 主检医师意见： 签名： 是否口吃 胸胸部透视 透 若胸透异常，则进行胸片检查 肝肝脏功能 功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 检查结果： 淋球菌 生殖科 科 外阴阴道假丝酵母菌 体检 结论 主检医师签名： 年 月 日 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
