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1、山西省食品生产加工小作坊生产许可证山西省食品生产加工小作坊生产许可证 申请生产品种 申请人名称 生产地址 联 系 人 联系电话 传真 申请日期 年 月 日 首次申请申 请 书 延续换证 变更 注 意 事 项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。 2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致。 4. 申请生产食品品种按照所在地设区市治理监督部门公布的允许食品生产加工小作坊生产加工的食品目录及品种规定填写。 5. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 6. 申请人提交本申请书一式2份。 7申请生产许可证变更时，只
2、填写变更部分内容。 食品生产加工小作坊生产许可证申请书目录 1、申请人陈述 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 5、申请人在岗的从业人员一览表 6、申请人各项食品安全管理制度清单 1、申请人陈述 1、本申请人小作坊名称已经预先核准、登记注册。附有效期内名称预先核准通知书或营业执照复印件2份。 2、本申请人已组成治理结构。 3、本申请人已获得必要的生产加工场所，周围环境符合相关规定，附生产场所及其周围环境平面图、生产场所有权使用证明材料各2份。 4、本申请人功能布局及工艺流程符合相关规定，附各功能区间
3、设备布局图2份。 5、本申请人已拥有必要的生产和检验设备、设施。 6、本申请人已制定必要的食品安全管理制度，附各项制度文本2份。 7、本申请人严格按照法律法规和有关国家食品安全标准生产加工食品，附有关产品配方、标签和主要食品安全指标合格证明各2份。 8、本申请人自愿签署并履行浙江省食品生产加工小作坊质量安全承诺书，附承诺书2份。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章： 年 月 日 2、申请人基本条件和申请生产食品情况表 申请人名称或预核准名称 生产许可证编号 米 吨 2申 请 人 基 本 条 件 生产场所地址 业主或负责人 营业执照编号 从业人员
4、数 占地面积 年设计能力 经济性质 组织机构代码证编号 生产地点 建成时间 建筑面积 年实际产量 米 吨 2申 请 生 产 食 品 情 况 产品品种明细 执行食品安全标准 所在地乡镇意见： 年 月 日 受理申请意见： 年 月 日 县食品药品监督部门发证意见： 年 月 日 3、申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 生产厂 场所 及国别 生产 日期 购置或租用日完好状态 期，购置资产证明或租用证明 4、申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 类序别 号 名 称 型号 规格 精度 等级 数量 检定有效期 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 自行
5、购置的仪器、设备 5、申请人在岗的从业人员一览表 序号 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化程负责领域度、专业 工序 6、申请人各项食品安全管理制度清单 序 号 食品安全管理制度目录 相应文本编号 山西省食品生产加工小作坊质量安全承诺书 为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合国家食品安全标准的规定，郑重承诺如下： 一、严格遵守食品安全法、山西省实施办法等法律法规。 二、内外环境、场所设施、生产条件、从业人员等符合有关保证食品安全的要求。 三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和国家食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。 四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关国家食品安全标准的规定。 五、不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志，不标注虚假生产日期。 六、积极响应地方*号召，改善生产条件，提高生产经营管理水平，适时提升改造为食品生产企业。 业主或负责人签名： 年 月 日
