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工伤认定调查笔录工伤认定调查笔录 调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 调查地点： 调查人： 证件名称: 证件号: 证件名称: 证件号: 记录人: 被调查人： 性别： 族别： 文化程度： 出生年月： 年 月 日 联系电话： 住 址： 问：我们是XX市人力资源和社会保障局工伤认定办公室工作人员，这是我们的证件，请你们看看? 答：看清楚了。 问：根据工伤保险条例第十九条的相关规定，现依法向你了解 的有关情况，请你如实回答我们的提问，不得做假证、伪证，否则是要承担法律责任的，你听明白了吗？ 答：听明白了。 第 页 共 页 第 页 共 页 第 页 共 页 第 页 共 页
