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工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表 支付方向：单位 个人 工伤(亡)人员姓名 个人基本信息 工伤发生时间 家庭联系电话 个人开户银行 待遇享受人姓名 工伤事故所在单位名称 单位联系电话 联系人姓名 基本帐户户名 开户银行名称 工伤认定书文号 辅助器具配置意见书编号 单位联系地址 邮政编码 开户银行帐号 单位社保登记码 鉴定结论书文号 辅助器具及医疗费用报销凭证张数 身份证号码 家庭联系地址 邮政编码 个人实名制银行转帐帐号 待遇享受人身份证号码 单位信息 附件 备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由用人单位盖章确认。 申请人员签名： 单位盖章： 申请日期： 年 月 日 -
