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工伤认定授权委托书授 权 委 托 书 人力资源和社会保障局: 本人 ,于 在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托 前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局予以方便、支持。 受委托人姓名: 性别: 联系电话: 工作单位及职务: 经常居住地: 委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。 委托人: 日期: 年 月 日 受委托人: 日期: 年 月 日
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