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常用护理记录书写格式常用护理记录书写格式 1、输血记录：于xx遵医嘱输注xxml，输上无不良反应。 2、血液输完记录：xx(血液名称)输完无不良反应，。 3、转入记录：用红笔书写标题 经我科会诊以xx(诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。 4 、转出记录：经xx(科）会诊转xx治疗。 5、外出记录：未经同意，患者自行离开病房。 6、返回记录：患者于xx返回病房，未诉不适。 7、发生病情变化记录: (1)病情，报告值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。 如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。 8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。 9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：病情稳定、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。 10、吸氧记录：遵医嘱予鼻导管吸氧xx L/min. 11、意识状态：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。 12、一般记录：每次记录均要空格。 危重记录：夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。 13、查房记录 Xx护士长查看病人后指示：严密观察病情变化定时监测生命体征准确记录24小时出入量指导合理饮食结构做好心理护理加强基础护理，预防并发症。加强疾病知识宣教做好各项操作检查告知。
