常见手术同意书模板(1).docx

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1、常见手术同意书模板L C 手术同意书 1. 由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。 2. 术中大出血，严重者可能发生休克，甚至危及生命。 3. 术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术；术中发现异常情况也需中转开腹手术。 4. 根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。 5. 可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造瘘术，2月后再行胆囊切除术。 6. 术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。 7. 术后胆管残留结石的可

2、能性。 8. 术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。 9. 术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重， 严重时可能危及生命。 10.术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。 11.术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。 1 PPH术： 1、 麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。 2、 拟行直肠下段粘膜环形切除术。需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。 3、 术中出血。 4、 术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。 5、 术后疼痛。 6、 术后一段时间内出血、便血。 7、 术后伤口感染，延迟愈合

3、，甚至不愈合。 8、 术后直肠肛管狭窄、大便困难。 9、 术后便意频繁，逐渐恢复。 10、 术后尿潴留，引起泌尿系感染。 11、 术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。 2 大隐静脉曲张剥脱术： 1. 麻醉意外、呼吸心跳骤停。 2. 拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。 3. 术中出血。 4. 术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。 5. 术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。 6. 术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。 7. 术后切口感染、裂开、切口不愈。 8. 术后尿储溜，尿路感染。 3 副乳切除术： 1.麻醉意外致呼吸心跳骤停； 2.

4、术中改行其它麻醉； 3.术中出血； 4.术后感染、伤口不愈合及疼痛； 5.术后疤痕挛缩，上肢功能活动受限。 6.术后复发，需再次手术。 4 腹股沟疝疝囊高位结扎疝修补术： 1. 麻醉意外、致呼吸、心跳骤停； 2. 拟行右侧腹股沟斜疝无张力疝修补、右侧睾丸下降固定术，需用人工修补材料，费用高。 3. 术中、术后出血； 4. 术中损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经及重要血管等，至相应功能障碍，如：阴囊肿胀、睾丸缺血坏死、皮肤感觉异常或肌肉功能异常等； 5. 术后发生出血、阴囊血肿等； 6. 术后切口感染、脂肪液化、切口裂开、切口愈合不良、疼痛等；必要时需取出补片材料； 7. 术后尿潴留、尿路感染； 8.

5、 术后深静脉血栓形成； 9. 术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及各主要脏器功能衰竭等并发症； 10. 术后疝复发； 11. 其他意外。 5 腹膜炎剖腹探查术： 1麻醉意外，呼吸、心跳骤停。 2根据术中探查情况决定手术方式，如阑尾穿孔则阑尾切除，十二指肠球部溃疡穿孔则行修补术，胆囊穿孔则切除胆囊或胆囊造口术等。可能留置腹腔引流管，或术后引流灌洗。 3病灶水肿充血粘连严重不能切除或病人全身情况差不允许做复杂的手术，仅做腹腔引流术。术中也可能为胃肠道肿瘤、腹膜肿瘤、泌尿科疾病，根据病情做相应处理。 4术中、术后出血。 5术后形成膈下、肠袢间或盆腔脓肿，

6、可能再次剖腹探查引流。 6术后肠粘连、肠梗阻、甚至肠瘘。 7术后切口感染、脂肪液化、愈合不良、裂开。 8. 术后发生脓毒血症、多系统器官衰竭等。 9. 如发现特异性感染致腹膜炎，如结核性腹膜炎，则作相应处理，如清除部分坏死组织，放置链霉素等，一般不做完全清除病灶。 6 甲状腺瘤切除术： 1.术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。 2.术中行切除组织冰冻病理检查，如为甲状腺腺瘤，则行甲状腺腺瘤切除术；如为甲状腺癌，则行甲状腺癌根治术；如必须行甲状腺全切术，术后可能发生甲状腺功能低下，须长期甚至终身服药。 3.有可能术中冰冻病理检查为良性，而术后病理石蜡切片为甲状腺癌，则需追加行甲状腺癌根治术。

7、4.术中可能损伤大血管引起大出血，甚至导致休克。 5.术中可能损伤喉上神经致术后呛咳、误咽误吸，喉返神经导致声音嘶哑。 6.术后可能发生切口感染愈合不良、延迟愈合甚至不愈合。 7.术后可能因伤口出血、水肿或者其它原因导致窒息。 8.术后肿瘤可能复发。 7 结肠癌根治术： 1.麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。 2.拟行剖腹探查、结肠部分切除术，但具体术式根据术中探查情况决定：若肿瘤较局限，则争取行根治手术，如肿瘤广泛局部浸润、转移等，则争取行姑息性切除手术，如肿瘤较大，与周围组织粘连较紧，无法切除，则仅行短路手术。 3.若术中探查肿瘤侵犯转移至周围脏器，如肝脏、胃、十二指肠、小肠、肾脏、胰、输尿管等

8、，则可能行相应脏器部分切除或全切除术。 4.若术中探查肿瘤转移至肝脏，若为双侧叶广泛转移，则不作处理，或安置肝动脉、门静脉化疗泵；若仅为单个或数个转移灶，可不作处理，或切除转移灶，或安置肝动脉、门静脉化疗泵。 5.如果肿瘤较大，与肝脏、十二指肠、重要血管粘连，切除肿瘤可能损伤肝脏、肾脏、十二指肠及其重要血管，若引起大出血致休克发生，则有生命危险，可能需要大量输血。 6.术后可能发生肺部感染、肺不张、泌尿系统感染等并发症。 7.术后可能发生腹腔内出血、切口感染、切口裂开、腹腔内感染、肠粘连、肠梗阻等。 8.术后可能发生吻合口瘘、狭窄、出血或肿瘤转移等并发症；并可能出现排便功能紊乱，腹泻或便次增多

9、等。 9.肿瘤病人，手术大，术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症。 10.高龄病人，手术大，创伤大，术中及术后可能会出现心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能衰竭或意外，导致残障或死亡。 11.术后肿瘤复发或转移。 12.高龄病人，术中及术后危险性相应更大，更易出现心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能衰竭，最终导致死亡。 8 阑尾切除术： 1.麻醉意外致呼吸、心跳骤停。 2.术中根据腹腔探查情况决定是否放置腹腔引流。 3.根据腹腔探查情况，若合并其他疾病，或为其他疾病，可能改变切口或手术方式；如已形成阑尾脓肿切除阑尾困难，则行脓肿引流术，3-6月后再行

10、手术治疗。 4.术中出血。 5.因为重度污染，术后切口出血、感染、脂肪液化、愈合不良、裂开等切口并发症。 6.术后腹腔脓肿及肠瘘、粘连性肠梗阻、化脓性门静脉炎及败血症。 7.若术后病理报告为阑尾肿瘤，需再次行右半结肠切除术。 8.术中可能为肿瘤、泌尿科疾病，术中做相应处理。 9 剖腹探查、肝修补术 1、 麻醉意外，危及生命； 2、 不能耐受手术，导致心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭； 3、 若发现胆囊、胆道、胃肠道等合并损伤，可能行相应手术治疗； 4、 累及重要血管，导致术中大出血，危及生命； 5、 因术中失血多而输入异体血液或血液制品，有感染甲肝、乙肝、丙肝、HIV等疾病的可能性； 6、 术

11、中根据探查情况决定手术方式：可能行出血缝扎修补、清创性肝叶切除或规则性肝叶切除等；如探查发现其他脏器损伤，则行相应手术处理； 7、 术中术后出现其它内科并发症：如慢支炎、心脏疾病、糖尿病等复发或加重； 8、 术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞；压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症； 9、 术后腹腔感染、胆瘘、肠粘连、肠梗阻，胆道出血、肝血肿液化等需再次手术或介入栓塞治疗等； 10、 术后可能出现肝内血肿、肝内脓肿、腹腔脓肿及肝囊肿等，需二期手术； 11、 肝损伤严重，术后肝衰竭、DIC等并发症； 12、 术后因病情危重需转ICU监护治疗； 13、 术后切口感染。 10 剖腹探查术 1、 麻醉意

12、外，危及生命； 2、 损伤严重不能耐受手术，术中术后可能死亡； 3、 累及重要血管，导致术中大出血，危及生命； 4、 因损伤严重需输入异体血液或血液制品，有感染甲肝、乙肝、丙肝、HIV等疾病的可能性； 5、 术中术后出现其它内科并发症：如慢支炎、心脏疾病、糖尿病等复发或加重； 6、 术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞；压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症； 7、 术中根据探查情况决定手术方式，可能行损伤脏器切除，修补、或肠外置、造口术，或引流术等； 8、 术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘等； 9、 术后多脏器功能衰竭致死亡； 10、 术后发生其它并发症，需二次手术； 11、 术后可能因病情危重进ICU

13、监护治疗； 12、 其他意外。 11 清创术： 1、 麻醉意外，危及生命； 2、 因术中失血多而输入异体血液或血液制品，带来相应并发症； 3、 根据术中情况决定手术方式，拟行清创、骨折外固定、植皮术；如果患者左上肢毁损严重，为保全生命或功能丧失无法修复者需行截肢术； 4、 本次手术以挽救患者生命为主，因创伤严重，手术行骨折外固定，清创缝合术后，其骨折不能解剖复位，皮肤、组织可能坏死、缺损，需再次甚至多次手术治疗； 5、 术中可能因皮肤缺失不能覆盖创面，而使用威克伤负压引流暂时关闭创面，减少渗出，二期再行植皮术； 6、 术后可能因病情危重使用呼吸机转ICU监护治疗； 7、 术后可能因呼吸、循环功

14、能障碍有生命危险； 8、 术后创面感染，长期卧床肺部感染等； 9、 术后多次手术可能； 10、 术后创面疤痕增生； 11、 其他意外。 12 乳腺癌根治术： 1.麻醉意外,致呼吸、心跳骤停。 2.拟行左侧乳腺纤维腺瘤切除术。送术中冰冻病理检查，根据报告决定进一步手术方式，如为恶性，则行患侧乳腺癌改良根治术。 3.术中可能损伤腋动、静脉，胸背动静脉致大出血，引起休克，需要输血。 4.术中可能损伤胸长神经、胸背神经，引起患侧上肢功能障碍；损伤胸膜，导致气胸。 5.术后切口感染、裂开、愈合不良，疤痕增生，伤口疼痛。 6.术后发生患肢活动受限、淋巴水肿或淋巴漏；术后皮瓣缺血坏死、皮下积液、积血。 7.

15、术后肿瘤复发或转移。 13 胃大部切除术： 1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停。 2、拟行根治性远端胃大部切除术。具体术式根据术中探查和冰冻结果决定，可能行根治性胃大部切除、全胃切除或姑息性手术。若肿瘤广泛转移，出现腹水，腹膜种植、或侵犯重要血管，则行胃空肠吻合术或放弃手术。如为弥漫性胃癌，无法切除，可能仅行空肠造瘘术。术中探查肿瘤侵犯或转移至邻近脏器，可能行联合脏器切除；若术中探查肿瘤转移至肝脏，若为双侧叶转移，则不做处理，或安置化疗泵。 3、术中可能用吻合器行胃十二指肠、胃空肠Roux-en -Y吻合术。使用吻合器和闭合器，费用较高，可能不属于公费报销范围。 4、术中可能出现大出血，引起休克，

16、需要大量输血；如肿瘤与胆道粘连较重，术中可能损伤胆总管，需置T管引流；如行空肠腹壁造瘘，可能发生造瘘口周围皮肤糜烂。 5、术后可能发生吻合口瘘、残端瘘、吻合口狭窄、溃疡，输入襻或输出襻梗阻、倾倒综合征、低血糖综合征等。 6、术后发生胃无力、胃排空障碍等并发症。 7、术后可能发生腹腔内出血、腹腔感染、肠粘连、肠梗阻、切口感染及切口裂开等。 8、术后可能发生肺部感染、肺不张、泌尿系统感染；严重可引起多器官功能衰竭。 9、术后可能加重营养不良、贫血、水电解质平衡失调。 10、术后可能出现弥漫性血管内出血、应急性溃疡、下肢深静脉血栓，癌栓塞和肺栓塞等并发症。 11、术后肿瘤复发和转移。 12、患者合并

17、有慢性支气管炎、肺气肿；手术创伤大，术中、术后可能出现心、肺、脑血管意外等并发症，甚至多脏器功能衰竭。 13、如术后情况较差，可能送重症监护室进行监护，病情稳定转回我科治疗。 14 直肠癌根治术： 1. 麻醉意外，呼吸、心跳骤停。 2拟行经腹直肠癌根治术；但需根据术中情况决定手术方式：若肿瘤广泛转移，或肿瘤与周围组织有致密粘连，肿瘤与骨盆侵润固定，无法切除则仅行乙状结肠腹壁造口或放弃手术；若肿瘤广泛浸润膀胱，则可能行膀胱永久性造瘘。能否保留肛门视术中情况而定。 3若术中探查肿瘤侵犯转移至临近脏器，如小肠、输尿管、子宫、膀胱,则可能行临近脏器部分切除或联合脏器切除术，术中可能损伤重要血管、输尿管

18、、尿道、阴道等。 4.切除肿瘤时可能损伤骶前静脉丛，导致大出血，需大量输血。 5.术后可能发生腹腔内出血致失血性休克，肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘、切口感染、切口裂开、腹腔内感染、脓肿形成、肺部及泌尿系统感染、尿瘘、直肠阴道瘘等并发症可能。 6.行乙状结肠腹壁造口后，可能出现腹壁皮肤糜烂、造口狭窄、造口缺血坏死、造口出血、造口脱出、造口回缩、腹膜炎及造口癌转移等并发症。 7.因手术需清扫腹膜后淋巴结，可能损伤骶前神经，可能出现尿潴留，术后有可能出现下腹、会阴部感觉异常。 8.肿瘤病人，手术大，术后可能出现弥漫性血管内凝血、应激性溃疡、急性胃扩张、下肢深静脉血栓和肺栓塞等并发症。 9.高血压、冠心病患者，术中术后可能发生心律失常，导致心功能衰竭，危及生命。 10.术中、术后合并心、肝、肺、肾等主要脏器功能衰竭。 11.术后肿瘤复发、远处转移。 12. 术后因病情危重，需转入ICU监护治疗。 15