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1、平顶山工业职业技术学院家庭经济困难学生认定申请暨情况调查表平顶山工业职业技术学院 家庭经济困难学生认定申请暨情况调查表 院部：_；专业：_； 班级：_；学号：_ 姓名 身份证号 性别 个人联系电话 班主任联系电话 民族 政治面貌 出生年月 家庭户口类型 1.非农业户口 2.农业户口 学生基本情况家庭住址 家庭联系电话 班主任姓名 家庭类型必须提供 相关证明 与本人关系 家庭成员家庭经济情况申述： 家庭成员： _人，人均月收入为_元； 困难类型 特别困难 困难 一般困难 1.农村特困 2. 城镇低保 3.孤儿 4.单亲(双亲一方去世或离异无再婚) 5.本人或家庭成员伤残 6. 烈士子女 7.企业
2、下岗 8. 其他特殊情况 姓名 年龄 职业 家庭经济状况 工作单位 家庭每学年约可提供学生学费、住宿费_元； 家庭每月约可提供学生生活费_元。 家长是否同意学生申请国家助学贷款？ 同意 不同意 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。 学生(签名)： 年 月 日 学生家庭所在村或居委会意见： 审核人： 公章 年 月 日 家长或监护人(签名)： 年 月 日 学生家庭所在乡、街道民政部门意见： 审核人： 公章 年 月 日 评议小组意见：经评议小组讨论，认定标准为： 特别困难 困难 一般困难 评定理由： 辅导员或班主任签字： 年 月 日 院部意见： 院部党总支书记签字： (加盖院部公章) 年 月 日 学校意见： (加盖学院公章) 年 月 日 说明： 1、此表为学生申请国家助学贷款及国家励志奖学金、国家助学金必填表格，按表中要求填写后(双面打印)上交院部参加评审；并同时上交户口本户主首页及本人页复印件； 2、“家庭经济情况申述”栏填写不够可附页，并必须附上相关证明原件及复印件、如特困证、低保证、残疾证、烈属证、下岗证、医疗费用清单等；
