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1、提高手术部位标识率,骨科二病区,P,LAN,第一部分,主题选定,现状把握,目标设定,原因分析,对策拟定,主题选定,选题理由,提高患者手术部位标示率，减少手术错误发生，降低医患矛盾。,有效控制患者手术安全隐患，健全手术部位标示规范，三级医院创建严格要求项目。,提高手术安全意识，防止手术病人、手术方式、手术部位错误的有效措施。,一例患者由于术前已行患肢骨牵引处理，管床医生自认为没必要行术前手术部位标识。,身边的问题,一例术前已行患肢石膏外固定制动的患者，管床医生在石膏绷带表面行术前标识，未在皮肤表面行手术标识。,身边的问题,手术室术前接送病人交接表上没有手术标识检查核对的项目。,身边的问题,计划线
2、,计划拟定（甘特图）,实际线,科室讨论并设计查检表,设计查检表,设计检表,相关定义及衡量指标,现况分析,手术部位标示率调查,时间：7.1-7.15,总手术例数：15,手术部位标示率为：66.67%,标记例数：10,现状把握,调查对象：2017.7.17.15 骨二病区所有进入手术室实施手术患者,手术患者都有标识,目标设定,标识正确,手术部位标识率达到100%,原因分析,重视不够,未认真对待,未及时核对,未严格要求,洗澡将标记洗掉,病历,病历未及时打印,巡回护士无法核对,手术室把关不严,手术室未核对,未固定标识时间,未培训相关制度,医患沟通制度未落实,对存在的风险不知晓,无标识笔,标识笔颜色易消
3、除,隐私部位标记不愿接受,急诊手术未标示,要因评价表,真因统计表标记率,真因统计表标记率（柏拉图）,对策拟定,D,O,第二部分,对策实施,对策实施：1、案例学习，进行警示教育2、标识笔人手一支3、加强查对制度的落实4、与患者/家属共同参与手术部位标识，嘱其术前清洗时不要将标识洗掉 负责人：陈士军 实施时间：2017-6-192017-6-26,加强考核，医务科定期不定时抽查手术标记情况。,改善前：手术医师对手术部位标识不重视，自认为不标记也没关系，未对所有手术患者进行术前标识。改善对象：手术医师实施步骤：1、加强手术医师标识意识 2、加强医患沟通，共同参与 3、督查改进,对策实施,加强手术医师
4、对手术部位标识的意识,对策一,对策处置经效果确认，该对策为有效对策,警示教育,警示教育,2003年12月，某市医学院附属医院对两个患儿做手术时，错将患有心脏病需做心脏修补手术的4岁儿童徐某做了扁桃体摘除；而对扁桃体肥大需做摘除手术的5岁儿童刘某却做了心脏修补手术。美国罗得艾兰医院一年之内3次将脑科手术的患者的手术部位弄错。患者胡某是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，2015年11月16日住进仙桃市第一人民医院，被诊断为左侧腹股沟疝气，协议进行手术治疗。18日上午，该院医生对胡某进行了疝气手术，由于麻醉原因，手术当天胡某未觉异常，次日早上，主刀医生告知，她的右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右
5、侧。,对策实施：1、加强医生、护士、护工的培训2、组织学习手术部位标识制度、手术安全核查制度、手术查对制度3、完善手术部位标识核对流程 负责人：陈士军、陈芳 实施时间：2017-6-262017-7-3,科主任抽查、医生自查、考核，检查培训笔记,改善前：科室医生、护士及手术室护工未认真学习各项规章制度，未正规进行培训。改善对象：手术医师、护士、手术室护工实施步骤：1、进行规章制度的学习及培训 2、制作标准标示培训手册 3、督查改进,对策实施,严格执行各项规章制度,对策二,对策处置经效果确认，该对策为有效对策,对策实施：1、与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位标识不得入手术室2、同时在手术
6、病人交接登记表中加入手术部位标识核对的项目 负责人：陈士军、黄鹂鸣 实施时间：2017-7-32017-7-10,收集日常工作意见反馈,改善前：手术室病人交接登记表中无手术标识核对项目，且未作标记的患者也未取消手术。改善对象：手术医师、手术室护士、护工实施步骤：1、与手术室联系、沟通 2、改进手术病人交接登记表 3、督查改进,对策实施,加强与手术室的沟通协作,对策三,对策处置经效果确认，该对策为有效对策,对策实施：规定手术部位标识执行时间为手术当日早晨查房时或进入手术室前，并由管床医生亲自进行。负责人：陈士军 实施时间：2017-7-102017-7-17,科室安全质量管理小组检查完成情况,改
7、善前：手术部位标识时间不统一，手术医师标识随心所欲。改善对象：手术医师实施步骤：1、征求科室各医师意见，拟定统一标准 2、规范标识时间 3、督查改进,对策实施,规定手术部位标识执行时间,对策四,对策处置经效果确认，该对策为有效对策,对策实施：1、组织科室所有护士进行学习，增强风险意识2、病区护士术前准备时需核对手术部位标识，发现未做标识或标识错误及时提醒医生正确标识 负责人：陈士军、陈芳 实施时间：2017-7-172017-7-24,护士长检查、督导完成情况,改善前：科室护士对手术部位未标识的相关风险不知晓。改善对象：科室护士实施步骤：1、科内组织相关知识学习 2、增强医护沟通、协作 3、督查改进,对策实施,增强护士风险意识,对策五,对策处置经效果确认，该对策为有效对策,C,HECK,第三部分,效果评价,效果评价,评价：2017.7.18.31 骨二病区所有进入手术室实施手术患者,效果评价（有形成果）,效果评价（无形成果）,A,CTION,第四部分,标准化,长效推行机制,持续改进,标准化（流程图）,标准化（工作流程）,持续改进,下一阶段持续改进重点：手术部位标识规范率,感,谢,聆,听,骨科二病区,
