广东省教师资格申请人员体检表.docx

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广东省教师资格申请人员体检表广东省教师资格申请人员体格检查表 惠州 市 惠城 县(区) 申请资格种类 高级中学教师 姓 名 籍 贯 工作单位 通讯地址 传染病 既往病史 心理及精神病史 其他 (以上空白处由申请人如实填写) 右 裸眼视力 左 辨色力 五官科 听力 鼻 面部 口腔唇腭 其他 身高 淋巴 四肢 外科 皮肤 其他 颈部 签名: 厘米 体重 脊柱 关节 千克 医师意见: 左耳 米 嗅觉 咽喉 齿 力 左 眼病 右耳 米 鼻及鼻窦 签名: 数 左 矫正视右 矫正度右 医师意见: 性别 身份证号码 职 业 联系电话 年龄 民族 贴 相 片 处 血压 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 内科 神经系统 医师意见: 肝 腹部器官 脾 签名: 其他 化验检查 (附化验单据) 血常规 肝功能 尿常规 胸部透视 医师签名: 体检结论 主检医生签名: 年 月 日 体检医院 意 见 体检医院 盖章 年 月 日

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