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1、庆阳农场学校小手拉大手 共创文明场活动家长调查问卷庆 阳 农 场 学 校 “小手拉大手 共创文明场”活动调查问卷 为了使学生更进一步了解创建省级文明城市的目的、意义，在严格遵守小学生行为规范、中学生行为规范、养成文明的学习生活习惯和卫生习惯的基础上，把教育活动延伸到家庭和社会，通过互相影响，互相带动，使家长和群众积极参与到“小手拉大手 共创文明场”活动中来，实现师生、家长、公民共同受教育，共同提高素质的目的，推动学生文明、家庭和睦、社会和谐，营造文明和谐的浓厚氛围，现将“小手拉大手，共创文明场”教育活动调查问卷下发于您，让我们携手，弘扬“北大荒精神”，争创文明、和谐的场区环境。 1、本场正在创
2、建文明、和谐的场区环境您认为： A、很有必要 B、有必要 C、无所谓 2、您在所居地或小区参加文化活动方便吗？ A、方便 B、较方便 C、不方便 3、您是否参加过单位或社区举办的各种活动？ A、经常参加 B、偶尔参加 C、不参加 4、如果您要经商，您是否满意本场的环境？ A、满意 B、较满意 C、不满意 5、您是否能自觉维护自家门前及场区环境卫生。 A.能 B.有时 C.不能 6、您在路上或公共场所见到有乱扔垃圾的人，是否能够制止或给拾起来，扔到垃圾桶里。 A.能 B.有时 C.不能 7、在本场目前的社会治安环境下，您觉得安全吗？ A、安全 B、较安全 C、不安全 8、当别人遇到危险，需要帮助
3、时，您的态度是 A、见义勇为或寻求其他援助 B、旁观 C、 赶紧离开 9、您认为本场经济社会发展情况 A、很好 B、 较好 C、一般 10、您对目前的居住环境满意吗? A、满意 B、还可以 C、不满意 11、您对本场未成年人的成长环境满意吗? A、满意 B、还可以 C、不满意 12、您认为本场下一步文明创建工作应着重抓: A、人的文明素质 B、公共秩序 C、服务质量 D、环境卫生 学 生 文 明 素 质 自 我 评 价 姓名： 测评时间： 评价内容 评价标准 评价等级 1你平时说脏话吗？ A.不说 B.很少说 C.常说 2、听到说脏话的同学你能够制止吗？ A.能 B.有时 C.不能 3升国旗时
4、，你能敬礼、肃穆，行注目礼吗？ A.能 B.有时 C.不能 4、课间操时，你能认真做眼保健操和广播体操吗？A.能 B.有时 C.不能 5进入老师的办公室，你先敲门、喊报告吗？ A.是 B.有时 C.不 6、见到老师能主动问好吗？ A. 能 B.有时 C.不能 7、在学校见到客人能主动问好吗？ A. 能 B.有时 C.不能 8、在家见到客人能主动问好吗？ A. 能 B.有时 C.不能 9、你在校能够认真做值日，做好卫生工作吗？ A. 能 B.有时 C.不能 10、你在校园或在回家的路上你乱扔垃圾吗？ A.是 B.有时 C.不 11、你在校园或在回家的路上能够见到垃圾就拾起来吗? A. 能 B.有
5、时 C.不能 12、你在家经常做一些力所能及的小事，比如洗碗，叠被子、扫地等？ A.是 B.有时 C.不 13、离开家时，你会关好门、熄灯、再走吗？ A.会 B.有时 C.不会 14、在学校食堂就餐时，你能按顺序排队吗？ A.能 B.有时 C.不能 15、在食堂就餐时，你能节约粮食吗？ A.能 B.有时 C.不能 16、在食堂就餐时，你能保持安静就餐吗？ A.能 B.有时 C.不能 17、你能按时保质完成作业，不抄袭别人作业吗？A.能 B.有时 C.不能 18、你能够遵守学校各项规章制度及中小学生日常行为规范吗？ A.能 B.有时 C.不能 19、在校园遇见外来的人，你会好奇地盯着他们看，对他们指手画脚吗？ A.不会 B.有 C.会 20、班里如若有同学生病，你会主动帮助他到医务室看病吗？ A.会 B.有时 C.不会 结论： 等级统计：_ 说 明： 选择“A”得3分，选择“B”得2分，选择“C”得1分。 等级统计： A、分数为6048分：你是个讲文明，懂礼貌的人。举止言谈文明，与老师、父母、同学相处融洽，人际关系好，是个受欢迎的人！ B、分数为4436分：一般情况下，你是个文明的人，但有时可能没有认真对待一些事情，特别是一些小事，人际关系一般，是个比较受欢迎的人！ C、分数为2820分：许多情况下，你是个不文明的人，人际关系一定很差，是个不受欢迎的人。
