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1、心理咨询预约登记表心理咨询预约登记表 尊敬的消费者： 如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。 如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。 如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写
2、下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写，收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx。 心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。 咨询协议如下： 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.咨询时间从_
3、年_月_日_时_分起到_时_分止，咨询地点由双方商定。每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。 3. 保密原则。2.自愿原则并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此而烦恼并愿意找咨询师诉说烦恼以寻求咨询师的心理援助，才能够获得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的）。.时限性原则。4.感情限定原则。 4.请您准时赴约。这不仅是对咨询师尊重的表现，也是您认真对待自己及自己的问题的标志。这也是咨询师判断您是否适合接受心理咨询的评价指标之一。有时，甚至可以预估您最后可能取得的效果。另外，因为心理咨询是以租用时间的方式提供服务的，即使您迟到，咨询师也将要求您按照约定的时间付费，不会轻易延长，
4、您的迟到将给您带来诸多损失，所以务必遵守时间，通常在约定的时间之前5分钟左右到达比较合适。 消费者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间并预付咨询费。消费者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询。消费者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 5.首次会谈没有特殊要求，并不要求做特别的准备，尽可能真实客观就可以了。心理咨询要求消费者在会谈中，尽可能反映自己的真实情况，您可以做必要的隐瞒，比如，您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位，咨询师会尊重您的隐私权。但您尽量不要做不必要的虚假陈述，比如，修改事情的真实经过、修
5、改问题的客观性、修改自己与其他当事人的真实感受，等等，否则可能会妨碍咨询师对您的问题做出判断，直接影响到对您咨询效果。 6.咨询意味着咨询师将陪同消费者一起走过消费者对于自我探索、自我发现、自我成长和超越的心理历程。但咨询协议生效后，您仍有权利在任何时刻终止咨询，但我在此慎重提醒您，咨询过程中情绪有时会起伏剧烈，或短暂性的症状恶化，所以最好不要贸然做任何重大决定，如有重大决定最好和咨询师详细探讨后再进行。 7. 在咨询途中消费者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。 消费者签字： .咨询师签字： . _年_月_日 消费者必填 姓名 联系方式 手机： 固定电话： 性别 住
6、址 年龄 职 业 学历 婚姻状况 咨询方式 电话咨询还是当面咨询： 来询问题 您困惑或难以摆脱的问题是什么。请详细写清: 描述问题的主要症状和发生过程。请详细写清: 您的主要烦恼.起始持续时间.您的应对方式.曾经治疗情况。请详细写清: 家庭情况 您认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的您。请详细写清: 您的家庭背景：童年成长经历.父母兄妹感情.家庭经济情况。请详细写清： 家庭遗传病史，您的受教育的经历.当前生活处境.曾受挫折事件.身体健康状况.重疾外伤病历。请详细写清： 咨询目的 说明想通过咨询达到的目的和效果。请详细写清: 以前有没有做过咨询，咨询效果如何。请详细写清: 心理测试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果。请详细写清： 备注：1.邯郸市第一家心理咨询公益电话8895120. 2.中华人民共和国注册“心理咨询师”李俊岐医师：证书编号为0704000008301103。
