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1、心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理 心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床特点为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立，此时，一旦血供急剧减少或中断，致相应的心肌严重而持久的急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，促使冠状动脉
2、完全闭塞。促使粥样斑块破溃出血及血栓形成的诱因有：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常使心排量骤降，冠脉灌流量锐减；饱餐特别是大量脂肪餐后血黏度增高；重体力劳动、情绪激动、用力排便及血压剧升使心肌氧耗骤增，冠脉供血明显不足。 健康史 询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史；有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等；有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。 (二)身体状况 1先兆 大多数病人发病前数日可有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁及心绞痛等前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长、硝酸甘油疗效差、诱发
3、因素不明显，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅波动等，同时心电图示ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或增高，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。发现先兆，及时住院处理，可使部分病人避免发生心肌梗死。 2症状 疼痛：为最早出现的最突出的症状，多发生于清晨。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无明显疼痛，或疼痛不典型，如上腹痛、颈背痛。 全身症状：发病12天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38左右，很少超过
4、39，持续1周左右。 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。 心律失常：见于75%95%的病人，多发生于起病后12天，24h内最多见，以室性心律失常尤其是室性期前收缩最多见，如室性期前收缩频发、成对出现或短阵室性心动过速、多源性或落在前一心搏的易损期，常为心室颤动的先兆。下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞。 休克：见于约20%的病人，多在起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 心力衰竭：发病率约为32%48%，主要为急性左心衰竭，可在起病最初
5、几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。 2体征 心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。 3并发症 乳头肌功能失调或断裂。心脏破裂。栓塞。心室壁瘤。心肌梗死后综合征。 心理-社会状况 病人因突发剧烈胸痛、呼吸困难、入住监护病房而产生恐惧或濒死感；因活动耐力、自理能力下降而产生焦虑和悲观情绪。家属、亲友对疾病的认识程度及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。 (四)辅助检查 1心电图检查 有定性和定位诊断价值。特征性改变为：面向透壁心
6、肌坏死区的导联，出现宽而深的Q波。面向坏死区周围心肌损伤区的导联，出现ST段抬高呈弓背向上型。面向损伤区周围心肌缺血区的导联，出现T波倒置(图3-17)。同时心肌梗死心电图演变过程呈动态改变。 图3-17 急性心肌梗死心电图改变 2实验室检查 一般检查：起病2448h后，白细胞可增至109/L，血沉增快，均可持续13周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。 血心肌坏死标记物增高 1）肌钙蛋白I或T的出现和增高：cTnI和cTnT在起病34h后升高， cTnI一般持续79天，cTnT一般持续1014天，cTnI和cTnT对急性心肌梗死的诊断的敏感性无显著差异，都能鉴别出肌酸肌酶的同工酶所不能检
7、测出的心肌损伤。 2）血清心肌酶含量增高：肌酸肌酶在起病6h内升高，24h达高峰，34日恢复正常；天门冬酸氨基转移酶在起病612h升高，12日达高峰，36日恢复正常；乳酸脱氢酶在起病810h后升高，23日达高峰，12周恢复正常。其中CK的同工酶CK-MB及LDH的同工酶LDH1诊断特异性最高。 3）血肌红蛋白增高：其出现最早，而恢复也快，但特异性差。 3其他检查 放射性核素检查、超声心动图有助于定位诊断。 4冠状动脉造影 对心肌梗死可明确诊断，并可直接判断冠状动脉溶栓是否成功。 治疗要点 对ST段抬高的急性心肌梗死，强调早发现、早住院，并加强住院前的就地抢救。治疗原则是尽早使心肌血液再灌注以挽
8、救濒死的心肌，防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血，维护心脏功能，及时处理并发症，防止猝死。 1解除疼痛 哌替啶肌内注射或吗啡皮下注射。疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。 2再灌注心肌 溶栓疗法：常用药物有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂及重组织型纤溶酶原激活剂。起病36h内静脉或冠脉内输入，溶解冠脉内血栓，再通闭塞的冠脉，使心肌得到再灌注。紧急经皮冠状动脉介入治疗。 3对症治疗 消除心律失常，控制休克，治疗心力衰竭。 4其他治疗 如抗凝疗法，应用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法等。 1急性疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力
9、与心肌氧的供需失调有关。 3恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。 4有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 5潜在并发症：心律失常、心力衰竭和心源性休克。 病人胸痛减轻或消失；活动耐力逐渐提高；恐惧感减轻或消失，情绪平稳；病人能描述预防便秘的措施，排便通畅，无便秘发生。 一般护理 1休息与活动 急性期12h卧床休息，保持病室安静、舒适，谢绝探视。翻身、进食、洗漱及排便等均由护理人员帮助料理。若病情稳定无并发症，24h内应鼓励病人在床上行肢体活动；若无低血压，第3天就可在病房内走动；梗死后45天，逐步增加活动直至每天3次行步100150m。 2饮食护理 在最初23日应以流质为主，以后随着
10、症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 3吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为25L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 4保持大便通畅 了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；也可遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。 病情观察 安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。备好除颤器和各种急救药
11、品。若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。 治疗配合 1用药护理 应用吗啡或哌替啶缓解疼痛时，应注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。应用硝酸酯类药物时，应随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。使用溶栓药物前，询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间，以判断溶栓疗效。注意溶栓治疗是否成功：胸痛2h内基本消失。心电图ST段于2h内回降大于50%。2h内出现再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前
12、出现。 2经皮冠状动脉介入治疗护理 详见第三章第十一节。 心理护理 疼痛发作时应有专人陪伴，鼓励病人表达内心感受，给予心理支持。向病人讲明住进CCU后，病情的任何变化都在医护人员的严密监护下，并能得到及时的治疗，以缓解病人的恐惧心理。简要地解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量，不利于病情的控制。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。及时向家属通告病人的病情和治疗情况，解答家属的疑问，协助病人和家属提高应对疾病的能力，维持病人和家人的心理健康。 健康指导 1生活指导 合理膳食，均衡营养，宜采用低饱和脂肪和低胆固醇饮食，积极劝导病人戒烟，根据病情、年龄、性别及身体状况等，进行适当有规律的运动，避免剧烈运动，对重体力劳动、驾驶员、高空作业及精神紧张的工作应予更换。 2心理指导 指导病人保持乐观、平和的心态，正确对待病情，告诉家属对病人要积极配合和支持，当病人出现紧张、焦虑或烦躁时应予以理解并设法疏导。 3用药指导 嘱病人随身携带“保健盒”。坚持按医嘱服药，注意药物不良反应。定期复查。教会病人及家属识别病情变化和紧急自救措施，有危急征兆时立即由家人护送就诊。 病人胸痛是否减轻或消失；活动耐力是否增强；病人情绪是否稳定；大便是否通畅。
