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1、新生儿窒息及新生儿产伤性疾病的诊治,启东市人民医院儿科 郁惠东,一、首先了解一下有关新生儿方面的几个概念二、了解一下什么叫新生儿窒息及窒息造成的后果三、正确评估是否有窒息，程度如何四、经典复苏步骤五、对一些常见新生儿产伤性疾病的初步诊断要素,一、首先了解一下有关新生儿方面的几个概念,正确知道有关新生儿方面的知识，就可以筛选出一部分相对有问题的新生儿，为避免造成如突然窒息等不良后果起到很大作用。,1.从脐带结扎至生后满28天，称新生儿期。2.围生期：从妊娠28周至生后一周。这段时期死亡率最高。3.足月儿：满37周，不满42周 4.早产儿：37周,5.过期产:42周 6.正常出生体重：2500-4
2、000g 7.低出生体重儿 2500g，1500g极低出生体重儿，1000g超低1出生体重儿，4000g称巨大儿 8.足月儿与早产儿外观特点（见P98表）,足月儿与早产儿外观特点,正常足月儿生理特点：1.呼吸系统 胎儿肺内充满液体，足月儿约30-35ml/kg，出生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后被肺间质内毛细血管和淋巴管吸收。新生儿呼吸频率较快，约为40-60次/分，因主要靠膈肌运动，故呈腹式呼吸。,早产儿呼吸中枢尚不成熟，呼吸浅表且节律不规整，常出现周期性呼吸及呼吸暂停。所谓周期性呼吸，即呼吸停止20秒，不伴有心率减慢或发绀。而呼吸暂停则为呼吸停止20秒，伴心率100
3、次/分及发绀。,早产儿因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合症；机械通气时，如长时间应用高压力和/或高浓度氧易引起早产儿慢性肺疾病。,2.循环系统 出生后血液循环变化为：脐带结扎后，胎盘-脐血循环终止；随着呼吸建立和肺膨胀，肺循环阻力下降，肺血流增加；,从肺静脉回流到左心房的血量显著增加，压力增高，使卵圆孔关闭；,由于PaO2增高，动脉导管收缩，继而关闭，完成胎儿循环向成人循环的转变。新生儿心率波动范围较大，通常为90-160次/分。如持续出现低氧状态，可导致动脉导管开放，卵圆孔开放。,3.消化系统 足月儿吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌发达，易溢乳。生后10-
4、12小时开始排胎便，约2-3天排完，呈糊状，为墨绿色。若生后24小时仍不排便，应检查是否有肛门闭锁或其它消化道畸形。,4.泌尿系统 足月儿出生时肾小球滤过功能低下，肾小管容积不足。肾稀释功能虽与成人相似，但其浓缩功能很差，故对浓缩乳或牛乳喂养的新生儿应补充水分。生后24小时内开始排尿，少数在48小时内排尿，如48小时仍不排尿应进一步检查。,5.神经系统 足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜约为2-3小时。大脑对下级中枢系统抑制较弱，且锥体束，纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。出生时已具备多种暂时性的原始反射。常用的原始反射如下：,觅食反射（rooting reflex）：
5、用手指触摸新生儿口角周围皮肤，头部转向刺激侧并张口将手指含入。,吸吮反射（sucking reflex）：将乳头或奶嘴放入新生儿口中，出现有力的吸吮动作。握持反射（grasp reflex）：将物品或手指放入新生儿手心中，立即将其握紧。,拥抱反射（Moro reflex）：新生儿仰卧位，拍打床面后其双臂伸直外展，双手张开，然后上肢屈曲内收，双手握拳呈拥抱状。,二、了解一下什么叫新生儿窒息及窒息造成的后果,新生儿窒息是指胎儿缺氧及娩出过程中发生了呼吸循环障碍，致使出生时无呼吸或存在呼吸抑制。另外，将出生时无窒息而数分钟后出现呼吸抑制的患儿也列为窒息。总之凡能影响母体和胎儿之间血液循环和气体交换的
6、原因，或能使血氧浓度降低的任何原因均可致窒息。,病因：,孕妇疾病：孕妇缺氧如贫血、心衰血管性疾病、糖 尿病、高龄等。胎盘异常：前置胎盘、早剥、老化等。脐带异常：脐带受压、脱垂、绕颈等。,胎儿因素：早产、巨大儿、畸形等先天性疾病。分娩因素：难产、胎吸不顺、臀位、催产药使用不当等。,由于窒息，缺氧缺血造成多器官性损伤：心血管系统：轻者时有传导系统和心肌受损，重者出现心源 性休克，心衰。呼吸系统：易发生羊水，胎粪吸入综合症，肺出血,肾脏损伤：较多见，急性肾衰时有尿少，蛋白尿等中枢神经系统：HIE，颅内出血代谢方面：常见低血糖，电解质混乱等胃肠道：如应激性溃疡，坏死性小肠结肠等。,三、正确评估是否有窒
7、息，程度如何,窒息程度判定 Apgar评分是临床评价出生窒息程度经典而简易的方法。时间：分别于生后1分钟，5分钟和10分钟进行常规评分。,内容：包括皮肤颜色（appearance），心率（pulse），对刺激的反应（grimace），肌张力（activity）和呼吸（respiration）。Apgar为上述5个英文单词的字头。,新生儿Apgar评分标准,评分标准：每项0-2分，总共10分（见表p104表5-3）。1分钟Apgar评分8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。,评分的意义：1分钟评分反映窒息严重程度，5分钟及10分钟评分除反映窒息严重程度外，还可反映抢救效果及帮
8、助判断预后。,注意事项：应客观，快速及准确进行评估；胎龄小的早产儿成熟度低，虽无窒息，但评分较低。,总结以上，整体要点为：反映青紫与苍白 心率小于100次/分,弹足底或插鼻管时无反应 呼吸慢而不规律 肌张力松弛或消失,新生儿窒息复苏常用药物：SB 5%3-5 mL/Kg，等量糖水稀释，慢静推5分钟肾上腺素 1：10000 0.1-0.3 mL/Kg，静推或气管内注入，5分钟可重复,多巴胺 5%GS 50 mL 加入多巴胺：mg数=3*体重（Kg）用此液每小时输入mL数即为g/(Kg min)如5 mL/小时=5 g/(Kg min),纳洛酮 0.01 mg/Kg iv或im（一般用于母亲产前4
9、小时内用过吗啡类麻醉或镇静药及无呼吸患者）Dxm 一般不主张用，除外气管插管考虑有喉头水肿者,复苏器械,足月分娩？呼吸或啼哭？肌张力良好？,是，与母亲待在一起,常规治疗保温如果需要，清理气道擦干身体继续评估,否,保温：如果需要，清理气道；擦干身体；刺激,心率低于100，喘息，或呼吸暂停？,否,呼吸困难或持续发绀？,否,是,是,正压通气（PPV），Spo2监测,清理气道Spo2监测考虑CPAP,心率低于100？,是,检查正压通气操作是否正确,心率低于60？,复苏后治疗,否,考虑插管考虑胸外按压联用PPV,心率低于60？,静脉给予肾上腺素,是,否,检查正压通气操作是否正确如果无胸廓隆起，则进行插管
10、,考虑：低血容量、气胸,新生儿复苏流程图,出生,30秒,60秒,在世界范围内，每年近5百万新生儿死亡中约有19%为出生时窒息，它成为严重威胁新生儿生命及预后的重要原因。,在出生的过渡过程中可能出现哪些问题？,新生儿在分娩前、分娩中和出生后可能遇到各种困难。,如果发生在分娩前或分娩中，会导致胎盘或脐带血流异常，最初的临床征兆可能是胎儿心率减慢。出生后遇到的更可能是新生儿呼吸方面的问题。,新生儿缺氧的首要症状是呼吸停止。,最初呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停，在此阶段给予刺激（如擦干全身或拍打脚部）能使新生儿重新呼吸。,然而，如果窒息持续存在，新生儿会多次尝试喘息，继而出现继发性呼吸暂停，此时，新
11、生儿对刺激丧失反应，不会自发地恢复呼吸。必须给予人工呼吸才能复苏。,1.原发性和继发性呼吸暂停,切记如新生儿在刺激后仍没有立即开始呼吸，很可能进入继发性呼吸暂停阶段，需要作正压人工呼吸，继续刺激是没有帮助的。,当原发性呼吸暂停时，心率开始下降。通常血压保持不变，直到继发性呼吸暂停发生（除非失血已经造成早期的血压过低）。,心率和对刺激的呼吸反应有助于估计窒息开始的时间。通常，窒息时间越久，生命体怔恢复所需要的时间就越长。,复苏流程图流程图描述了新生儿复苏程序的所有环节。图表始于出生时，每个复苏步骤是一个黑体字方框，每个方框下面是结果，帮助你确定是否需要进入下一个步骤。,在复苏过程中有一个非常重要
12、的循环在不断重复：评价，决策和行动。用新的生命体征来重复评价，并以此进一步决策和行动。评价主要基于三个体征：呼吸、心率和肤色。,为什么复苏过程中没有使用Apgar评分？Apgar评分是量化评价新生儿情况的客观方法，它对表达新生儿总体状况和复苏效果的信息还是很有帮助的。,然而，在评分开始前，复苏就应开始了。因此，Apgar评分并不用于决定是否需要复苏，需要哪些复苏步骤，以及何时使用这些步骤。,但用于决策如何和何时复苏的三项体征（呼吸，心率和颜色）确实是评分的各要素。另外两个要素（肌张力和反射）表现神经系统状态。,如何准备复苏？每个婴儿出生时，都应该作好复苏的准备，因为新生儿对复苏的需要可能是突如
13、其来的。因此，每个新生儿出生时都需要有至少一名熟练掌握复苏技能的医务人员，其唯一的责任是照料新生儿。经过对各种危险因素的慎重考虑，一半以上可能需要复苏的新生儿可以在出生前就识别出来。如预计到有新生儿复苏需要的可能，应该补充其它训练有素的人员到场和准备好必要的器械。,如何确定新生儿是否需要复苏？,对每个新生儿都要问以下5个问题：*羊水清吗？*有呼吸或哭声吗？*肌张力好吗？*肤色红润吗？*是足月吗？,如果所有问题的答案是“是”，婴儿只需受到常规护理。只要其中1个答案是“否”，则需要一些复苏手段，而且应当在30秒内完成。,最初复苏步骤有哪些？一旦确定需要复苏，在几秒钟内应开始执行所有最初步骤。尽管它
14、们被称作“最初”且按照特定的顺序排列，但是在复苏全过程应继续实施这些步骤。,复苏的最初步骤包括以下内容：*提供一个温暖和干燥的环境*摆正体位和清理气道，特别是在有胎粪的情况下*擦干全身，诱发呼吸，同时重新摆正头部以通畅气道*必要时给氧，以缓解紫绀,如何保持新生儿的体温？应将新生儿放在辐射暖台下，并方便复苏人员接近，辐射暖台可帮助减少热量散失。新生儿不用盖毯子或毛巾，让其身体暴露在外，以方便观察和使辐射热源直接照射其身体。,需要注意的是早产儿特别容易受到寒冷损伤。他们的体表面积/体重比大，皮肤薄，皮下脂肪少，代谢慢，所以散失热量快，体温易下降。对早产儿应采取所有减少热量散失的步骤，即使最初阶段他
15、们看起来无需复苏。,如何摆正新生儿的体位？新生儿应仰卧，颈部适度伸展到“吸气”的位置。使咽后壁，喉和气管成直线，可以让空气自由进入。这也是做气囊面罩给氧和/或气管插管的最佳体位。,应注意勿使颈部伸展过度或不足，这两种情况都会阻碍气体进入。为使新生儿保持正确体位，可在其肩胛下垫一折叠的毯子或毛巾。当新生儿因头部变形、水肿或早产而导致枕部增大时，这种肩垫特别有用。,注意在操作过程中，要施行常压给氧，负压吸引器的压力设置100毫米汞柱。,在无胎粪或有胎粪但新生儿有活力的情况下，如何清理气道？若新生儿口内有粘稠分泌物流出，可将其头部转向一侧，这会使分泌物积聚在口腔里便于吸出。用吸引球囊或大孔吸管（12
16、或14号）清除口咽和鼻腔的分泌物和胎粪。,应先吸口腔，确保在吸鼻腔时万一新生儿发生深呼吸，口腔内的粘液不被吸入。记住“先嘴（mouth）后鼻(nose)”，就象英文字母“M”在“N”前面（图4）。如果在新生儿建立呼吸之前未吸出口腔和鼻腔中的粘液，粘液就可能被吸入气管和肺内。,注意：吸口腔时，特别是使用导管时，应注意抽吸的强度和导管插入的深度。初生几分钟内刺激咽后壁会引起迷走反射，导致严重的心动过缓和呼吸暂停。用吸引球囊轻吸数次通常足以吸净粘液。,一旦气道清洁了，如何才能刺激呼吸和进一步防止散热？通常摆正新生儿体位进行分泌物抽吸已足以刺激其开始呼吸。擦干动作也能提供轻微刺激。同时擦干身体和头部能
17、防止热量散失。如果有两个医务人员在场，当一个人摆正新生儿体位清理气道时，另一个可以擦干其身体。,作为复苏的准备工作之一，应准备一些预热、吸水性好的毛巾。开始可以把新生儿放在毛巾上，用来擦干大部分羊水，拿开潮湿的毛巾，再用干净的预热毛巾继续擦干并刺激皮肤。擦干前后都要保证新生儿的头部保持“吸气”体位，使其呼吸道保持最佳的开放状态.,哪些其他办法可以帮助新生儿呼吸？擦干和吸粘液都对新生儿造成刺激。对多数新生儿，这些步骤足以诱发呼吸。如新生儿的呼吸仍不足，可短暂提供额外的触觉刺激以引起呼吸。掌握触觉刺激的正确方法是很重要的。即使在复苏当时不用，在气囊面罩给氧诱发了呼吸之后，可能仍要使用以促进新生儿继
18、续呼吸。,提供额外的触觉刺激有两种安全而适宜的方法：*拍打或弹足底*轻柔摩擦新生儿的背部、躯体或四肢,记住，如新生儿处于原发性呼吸暂停，几乎任何刺激都能诱发呼吸。如处于继发性呼吸暂停，再多的刺激都没有用。因此，拍或弹足底或摩擦背部一两下就足够了。如新生儿还处于呼吸暂停状态，应立即予正压给氧。尤其对于早产儿动作要轻柔，要特别注意刺激他们时不要用力过度，以防颅内出血。,新生儿中枢性紫绀，该如何处理？大多数新生儿在清理气道、擦干和刺激后会开始呼吸，并建立起规则的呼吸。但其中一部分仍会有中枢性紫绀。这种情况下，应予100%的常压给氧。正压给氧可使用以下方法供给：,1、目前建议对所有出生时需要复苏给氧的
19、新生儿应输送高浓度氧气（90%至100%）。氧气通过与氧气源连接的管道从氧气入口进入气囊。每次挤压后，气囊重新充气，此时空气由空气入口进入气囊，并将囊内氧气浓度稀释。因此，病人实得的氧气浓度大大降低，只有40%左右.,2、选择适当型号的面罩：应备有适用于早产儿及足月儿的不同型号面罩。型号正确则面罩应遮盖下巴尖端、口鼻，但不盖住眼睛.3、确保呼吸道通畅：要再次抽吸口鼻以确定输送氧气时气道无分泌物阻塞。4、摆正新生儿头部：新生儿的颈部应适度伸展以保持呼吸道通畅，可在肩下放置一小卷毛巾。,5、复苏者的位置在床边：可站在新生儿的一侧或头侧，这样能方便地使用复苏气囊及舒服地把面罩固定于患儿面部。重要的是
20、复苏者的视线不要被气囊挡住，以致于无法观察新生儿的胸部起伏。这两种位置都有利于观察患儿的胸腹部，必要时有利于胸外按压及脐血管插管的进行。,如何掌握挤压气囊的力度和频率？显而易见的胸部起伏最好地说明了面罩密闭良好且肺部得到充盈。新生儿应表现出正常或“浅”呼吸。双侧呼吸音的出现和新生儿颜色、心率的改善是新生儿人工呼吸正常的其他指征。在新生儿复苏的最初阶段，人工呼吸速率应为每分钟40至60次，或接近每秒一次。,怎样知道新生儿情况好转并停止正压给氧？情况好转的三项表现是：*心率增加*肤色转红润*出现自主呼吸,在心率逐步上升到正常的整个过程中，人工呼吸率应保持每分钟40至60次。观察胸廓运动，防止肺充盈
21、不足或过度。好转后，新生儿应转红润。,心率稳定于每分钟100次以上时，刺激新生儿呼吸并逐步减少人工呼吸的速率及压力。继续提供100%氧，刺激并观察患儿是否有自主呼吸。如自主呼吸建立，心率又达到规定标准，在自主呼吸的速率和深度正常时停止人工呼吸。,开始胸外按压的指征有哪些？30秒有效人工呼吸后，如心率持续低于60次/分钟，应开始胸外按压。熟练掌握气管插管的人可以选择此时插管，以确保充分的人工呼吸且促进人工呼吸和胸外按压的配合。,什么是胸外按压？胸外按压指的是外在心脏按压，有节奏地压迫胸骨：*压迫脊柱上方的心脏*增加胸腔内压力*促进身体重要器官的血液循环,心脏位于胸腔内、胸骨下方和脊柱之间。压迫胸
22、骨，即压迫心脏并增加胸腔内压力，使血液被挤入动脉系统,当作用在胸骨上的力撤除时，血液从静脉回流入心脏。,胸外按压的手法有几种？胸外按摩有两种方法：*拇指法*双指法,拇指法是用双手拇指压迫胸骨，双手环绕患儿胸廓，其余指头支撑其脊柱。当患儿个子太大而复苏者的手太小时，应将患儿放在硬垫上。双指法可用一手的中指加食指或中指加无名指，用指尖压迫胸骨。没有硬垫时另一手支撑患儿背部.两种方法各有其利弊。根据一些资料调查，拇指法较可取，但双指法也可用。,如何确定胸外按压的部位？如何实施？胸外按压的位置在两乳头连线的下方，胸骨下三分之一段。应注意避免直接对剑突用力。,拇指法时拇指用于压迫胸骨，而其它手指用于支撑
23、背部。拇指第一节应弯曲，垂直在胸骨和脊柱间对心脏用力压迫，压力必须用在胸骨而不是肋骨上.胸外按压拇指法正确和错误的用力,压迫胸廓的压力要多大？控制施加于胸骨的压力是胸外按压的要点。摆好手与手指的位置后，要用足够的压力使胸骨下陷约前后胸直径三分之一的深度，然后放松令心脏充盈。一次按压包括一次下压与一次放松的动作。实际下压的深度取决于新生儿体型的大小。,胸外按压的下压时间应稍短于放松时间，使心脏输出量达到最大。拇指或指尖在按压和放松的过程中，应始终不离开胸骨的压迫区。两次按压之间，拇指或其它手指不得离开胸部。胸外按压的速率及其如何与人工呼吸相配合,心肺复苏过程中，胸外按压一定要伴有正压人工呼吸，否
24、则胸外按压毫无价值。因此，需要两个人配合共同完成：一人施行胸外按压，另一人继续人工呼吸。,施行胸外按压的人须站在能接触新生儿胸部并能正确摆放手的位置。进行人工呼吸的人需站在新生儿的头位以达到有效的面罩面部密闭性（或固定气管套管）和观察有效的胸廓扩张。,胸外按压和正压人工呼吸的动作须配合好，每三次胸外按压后，正压呼吸一次，共计每分钟30次呼吸和90次按压。,胸外按压者应接替人工呼吸者大声数数。胸外按压者边按压边大声数“1加-2加-3加-呼吸.”，人工呼吸者在“呼吸”时挤压气囊，在“1加”时放气。注意被动呼气发生在下一次按摩的下压过程中。数出节奏有助于整个过程协调有序地进行。,每个动作周期包括三次
25、按压和一次人工呼吸。*四个动作一个周期，应耗时约2秒。*每分钟应有120个“动作”（90次按压和30次呼吸）。,何时停止胸外按压？约30秒配合默契的胸外按压和人工呼吸后，应停止按压，留出足够时间再次测定心率。如能从脐根部感觉到脉搏，就无需停止人工呼吸。不然，需要停止按压和人工呼吸几秒钟，用听诊器测心率。,如心率超过60次/分钟，则可不再继续胸外按压，但以更快的节律（每分钟40至60次）继续正压人工呼吸。因为心输出量可能已正常，按压会降低正压人工呼吸的效果，所以不应继续胸外按压。一旦心率超过100次/分钟，新生儿开始自主呼吸，应慢慢撤除正压人工呼吸，并将其送至新生儿室做继续护理。,复苏器械：,常
26、用复苏药物 肾上腺素：,1.头颅血肿是由于产伤导致骨膜下血管破裂，血液积流在骨膜下所致。常由胎位不正、头盆不称，胎头吸引术或产钳助产引起。血肿部位以头顶部常见，枕、颞、额部少见。常为一侧性。血肿在生后数小时至数天逐增大，特点为血肿不超越骨缝，边界清楚，能触及波动感，表面皮肤颜色正常，常需68周始吸收。,2.锁骨骨折：是产伤性骨折最常见的一种，与分娩方式胎儿娩出方位和出生体重有关。难产，胎儿转位幅度大，巨大儿发生率高，大部分患儿无明显症状，故易漏诊。表现为患侧上臂活动减少或被动活动时哭闹。对锁骨进行常规触诊即可发现双侧锁骨不对称。拥抱反射减弱或消失，X片可确诊。,3.臂丛神经麻醉：是新生儿周围神经损伤中最常见的一种，由于难产、臀位肩娩出困难等因素使臂丛神经过度牵拉受损。主要有上臂型，最常见患儿患侧整个上肢下垂，内收，不能外展及外转，肘关节表现为前臂内收，伸直，不能旋后或弯曲；腕、指关节屈曲，拥抱反射不对称。,4.面神经麻痹：常由于胎头在产道下降时母亲骶骨压迫或产钳助产受损所致。面瘫部位与胎位有密切关系，常为一侧，周围性，眼不能闭合，不能皱眉，哭闹时面部不对称。口角向健侧歪斜，多数患儿在一个月内自行恢复，个别需手术治疗。,Thank You!,
