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1、急诊科诊疗常规流程图胸痛患者病因分析和处理流程图 胸骨后疼痛 胸膜性疼痛 胸痛伴腹部和后背痛 局部有触痛 查体和实验室结果阴性，发作前叹息 是 见相应处理 胸部创伤病史？ 否 开始给氧，5L/min 监测心电活动、生命体征 检查有无休克、肺水肿及静脉压 主诉：胸痛 有无低血压、休克、容量负荷过重？ 有 无 置入大口径静脉导管，导尿管、动脉血气、血电解质、肝肾功能试验、心电图、胸部X线检查 有低血压或休克，但无容量负荷过重证据 容量负荷过重伴低血压或休克 容量负荷过重，血压正常或升高 诊断： 急性心衰 诊断： 张力性气胸 心包填塞 诊断： 主动脉夹层主动脉瘤 按相应诊断处理 急性呼吸窘迫或窒息性
2、胸痛？ 无 仔细查体询问病史 ECG、动脉血气分析 有 扼要查体、询问病史 建立和维持静脉通路 动脉血气分析 患者症状缓解后，详细询问病史和查体 收住入ICU或CCU 急性心梗 心绞痛 心包炎 胸膜炎 心包炎 气胸 纵膈疾病 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡 食管疾病 肌肉或骨骼性疾病 心脏神经官能症 意识障碍患者分析处理思路 小脑幕上占位性病变 逐渐发生昏迷 早期瘫痪 小脑幕下占位性病变 突发昏迷 对称性神经功能缺陷 针尖样瞳孔 代谢性脑病 昏迷前可有嗜睡或谵妄 逐渐进展至昏迷 对称性神经功能缺陷 瞳孔对光反射存在 臆病发作 症状做作夸大 脑电图检查正常 暗示性强，心理治疗和暗示治疗有效 重复使用
3、纳洛酮 否 桥脑、小脑出血 胆碱酯酶抑制剂中毒 缩瞳滴剂过量 是 气管插管 做呕吐反射和呛咳反射消失？ 否 意识丧失患者 保证气道通畅和有效通气 无 脉搏搏动情况 有 开始CPR 监测生命体征 抽血化验：血气、电 建立静脉通路 解质、肝肾功能、血 扼要询问病史查体 氮等 心电图、胸部X线 50%葡萄糖40ml，IV 必要时做毒物分析 纳洛酮0.82mg，IV 是 低血糖 阿片中毒 癫痫状态处理 患者很快清醒(23min)？ 否 有无全身性或局部癫痫发作？ 无 有 动脉血气：PaCO2mmHg， 有 PaO2 mmHg？ 无 阿片中毒 是 体温41或31？ 无 脑膜刺激征证据? 无 有 针尖样瞳
4、孔 无 有 有 呼吸衰竭处理 给氧通气支持 治疗低体温或中暑 脑膜炎 蛛网膜下腔出血 患者清醒？ 如无禁忌症立即行腰穿，否则急诊做头颅CT 1、病史：创伤史、疾病史、药物/毒物史、起病症状 2、查体：外伤、病理征、脑膜刺激征、瞳孔大小和反应、眼球运动、疼痛反应 图1-4 意识障碍患者分析处理思路 抽搐患者分析处理流程 长时间抽搐或多次发作，发作间歇期无意识？ 是 诊断：癫痫持续状态 气道保护：侧卧位、鼻咽道通气 建立静脉通气 查血常规、血糖、血钠/钙/镁、肝肾功能、动脉血气、毒物分析 静脉给予50%葡萄糖50ml 可能诊断： 脑血管意外 颅内肿瘤 否 休克、胸腹部疼痛、呼吸困难？ 否 临床仅表
5、现为抽搐？ 是 有 可能诊断： 出血性休克 心肌梗死 肺栓塞 动脉瘤 无 有先兆或发作后精神错乱？ 无 可能诊断：急有 ECG、心跳节性心源性脑律、血压异常？ 缺血综合征 无 毒物、药物有 可能诊断：中毒？ 药物中毒 无 血糖、电解质、肝有 可能诊肾功能、血氮、动断：代谢脉血气等异常？ 性脑病 局部神经系统症状体征，头颅CT异常？ 无 有 患者高热？ 无 无 可能诊断:癔病发作 热性惊厥 有 诊断：抽搐 他人发现：抽搐、意识障碍 是 否 有 无 来诊时患者清醒与否？ 进一步评发热或颈否 价抽搐原项强直？ 因 是 腰穿除外脑膜炎 有 图1-5 抽搐患者分析处理流程 呼吸困难患者处理流程 胸廓异常
6、 外伤后连枷胸 肌肉无力 肺萎陷 气胸 胸腔积液 肺不张 气道异物 是 解除梗阻 有无上呼吸道梗阻、高调喘鸣、发绀或无效呼吸 有 给氧、Heimlich手法，如失败行直接喉镜检查 否 无 有无昏迷或木僵伴浅表呼吸；痛觉放射差或消失；作呕放射或咳嗽反射消失 有 无 如无法气管插管可行环甲软骨切开术或气管切开术 张力性气胸？ 是 否 是 大量误吸? 否 给氧、吗啡、速尿，如可能气管内插管 是 严重肺水肿？ 否 给氧、拟交感神经药物、氨茶碱、糖皮质激素 慢性阻塞性肺病是 严重哮喘、急性加重、肺间质纤维化 否 是 有 大动脉搏动 否 无 有 如有条件行动脉血气分析 呼吸困难 无 开始心肺复苏 气道狭窄
7、？ 气管插管、给氧 给氧、胸膜腔穿刺抽气减压、尽快予胸腔闭式引流 给氧、负压吸引清理呼吸道，如可能气管内插管 动脉血气分析、简明扼要询问病史、记录生命征、检查心脏和肺、X线胸片、给氧 肺实质减少 肺水肿 肺炎 肺间质病变 肺血管病变 急性肺栓塞 慢性肺血管阻塞 气道病变 气道阻塞 哮喘 COPD 囊性纤维化 其他 胸膜炎 代酸 过度通气综合征 图1-5 呼吸困难患者处理流程 腹痛病因分析处理流程图 主诉：腹痛 是 记录生命体征 评价全身表现 有 低血压、休克、搏动性腹部肿块、板状腹？ 无 通知外科医师 建立2条静脉通路 查：CBC、电解质、淀粉酶、肾功能、HbsAg、HIV-Ab、ECG、胸片
8、 血型、交叉配血 动脉血气分析、静脉补充晶体液 导尿，记尿量、尿常规 系统回顾分析 病史 查体 大便潜血试验 血：CBC、肾功能、电解质、淀粉酶 查尿常规 ECG、腹平片、胸片和腹部B超 右上腹部： 胆囊炎、胆管炎 肝炎 肝肿瘤或脓肿 根据疼痛部位考虑常见诊断? 左上腹部： 脾梗塞或破裂 胰腺炎 剑突下： 胃溃疡 十二指肠溃疡 胰腺炎 主动脉夹层 急性心肌梗死 胁腹 肾盂肾炎 肾结石 后位阑尾炎 有 无 否 作外科手术准备？ 静脉补充3L以上晶体否 液后，仍持续低血压、酸中毒？ 是 只要有可能，予剖腹探查 如有腹膜炎体征，予抗生素 下腹部： 腹主动脉瘤 阑尾炎、胰腺炎 输尿管结石 宫外孕、盆腔
9、炎性疾病 憩室炎，肠穿孔 绞痛、游走性痛： 急性胃肠炎 肠梗阻 炎性肠病 缺血性肠病 内脏绞痛 弥漫性持续性疼痛： 腹膜炎 非外科性腹痛 肠梗阻，胃肠炎 图1-7 腹痛病因分析处理流程图 (各部位疾病相见病因部分) 急性心律失常的诊断 室性 室内差异传导 宽QRS 规则 窄QRS 旁路正向传导阻滞 心动过速 宽QRS 房颤合并阻滞 不规则 窄QRS 房颤 房扑 交替房性与交界性平行心律 室上性 正常房室传导 心动过速 房室传导阻滞 双重 房颤 房颤合并束支传导阻滞 束支传导阻滞 旁路逆向传导阻滞 室上性 图2-2 急性心律失常的诊断 急性心律失常在急诊科的治疗 急诊心律失常 吸氧 描记全导联E
10、CG和长联ECG 接心电监护 建立静脉通道 查血气、电解质、心肌酶 仪和除颤仪 缓慢心律失常： 新发生的房颤、室上速： 室速：1、普通AVB 房扑： 1药物治疗型：利多卡因或1阿托品1mg1药物转律：异搏定10mg、心律平iv，洋地皮下注射或异胺碘酮300mg西地兰0.4mg或黄中毒时用苯丙肾上腺素或异搏定10mg心律平35mg小妥英钠iv。2、1mg静滴 小壶入 壶入；升压尖端扭转型：硫2安置心脏临2电复律：能量2电复律 腺素或阿托品 选择100150焦室颤：电除颤 耳 进一步治疗 支持疗法并纠正水、 加强监护 纠治低钾低镁血症 酸碱失衡 营养心肌药物 图2-3 急性心律失常在急诊科的治疗
11、轻度颅脑外伤的急诊处理 表16-3 轻度脑外伤患者的急诊处理 定义：患者清醒，并且有定向力 询问病史 姓名、年龄、性别、民族、职业。 意识状态。 损伤机制。 失忆：逆行性，进行性 受伤时间。 头痛：轻度、中度、重度 伤后短暂意识丧失 癫痫发作 体格检查除外其他系统损伤 神经系统检查 颈椎平片和其它X片检查 必要时行血酒精浓度和尿毒物检测 除了完全无症状和神经功能正常的患者外，建议对所有患者都进行头颅CT检查 急诊留观 不能立即进行CT检查 CT检查异常 出院 没有达到住院观察标准 向患者交代注意事项，如症状加重， 需及时返回医院 预约门诊随访时间，通常在1周内 所有开放性脑外伤患者 有意识丧失史 意识状态恶化 明显酒精或药物中毒 颅骨骨折 脑脊液鼻漏或耳漏 伴有其它系统损伤 没有可靠的陪同人员 无法及时返回医院 失忆 中度脑外伤患者的急诊处理 表16-5 中度脑外伤患者的急诊处理 定义：患者意识混乱或嗜睡，但是可服从简单指令。 急诊检查 与轻度脑外伤相同，加上血常规、肾功能和凝血功能检查 对所有患者都应进行头颅CT检查 急诊留观 急诊留观后 1、多次进行神经系统检查。 2、若病情恶化或出院前，应复查头颅CT。 如患者症状改善 出院 门诊随访 如患者症状恶化 患者不能服从简单指令，复查头颅CT， 并按重度脑外伤处理原则进行治疗
