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1、患 者 授 权 委 托 书患 者 授 权 委 托 书 委托人：姓名 性别 年龄 床号 住院号 住址 电 话 身份证号 受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话 身份证号 本人于 年 月 日入住 医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； 使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； 本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而
2、超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； 本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： 年 月 日 受委托人签名： 年 月 日 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 尊敬的病员及家属：你们好！ 为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断： 病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案： 特殊治疗：化疗；介入；输血； 主要检查： 其他 对以上医患沟通内容表示理解配合。 患者签名： 受委托人签名： 与患者关系：医师签名： 年 月 日 阴
3、道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断 2.拟实施的医疗方案名称： 自然分娩会阴切开助产产钳助产臀位助产 其他： 3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉 4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 分娩过程中
4、可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: 医疗意外 待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； 根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫； 分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产； 其他情况： 阴道
5、分娩并发症 软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； 新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； 臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式； 臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高； 其他情况： 二、医师声明 1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2.我已经尽量以患者所能了解之
6、方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项 实施该措施的原因、风险、目的； 并发症及可能处理方式； 不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； 如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者 3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复： 医师签名： 日期： 时间： 三、患方声明 1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。 2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。 3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。 4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得
7、说明。 5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我对我实施该项医疗措施。 立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址 联系电话： 见证人签名： 年 年 日 日时 分 时 分 时间： 月 电话：时间： 月 剖宫产手术志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号： 住
8、院号： 诊断： 分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: 医疗意外 1.待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； 2.根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3.各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 4.产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫； 5.分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过
9、程中有可能出现意外导致难产； 6.其他情况， . (二) 剖宫产及剖宫产产钳助产并发症 1.麻醉意外及麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2.术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3.术中损伤神经、血管及临近脏器； 4.易发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成； 5.脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 6.呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 7.心脏并发症：心率失常、心肌梗塞、心衰、心跳骤停； 8.尿路感染及肾衰； 9.血栓性静脉炎，以至肺栓塞、脑栓塞； 10.多脏器功能衰竭； 11.剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎
10、儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡； 12.胎儿入盆深或胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症； 13.剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后； 14.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及 家属特别注意的其他事项，如： 。 1. 2. 医师签名： 日期： 时间： 三、患方声明 1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。 2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他
11、医疗措施之风险。 3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。 4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我对我实施该项医疗措施。 立志愿书人签名： 与患者关系：患者之
12、 住址： 联系电话： 时间： 年 月 日 时 分 见证人签名： 电话： 时间： 年 月 日 时 分 申请剖宫产手术分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 诊断：1. 2. 3. 拟实施的分娩方案：阴道分娩 医师声明： 1.根据患者病情目前暂不具备剖宫产手术指征； 2.剖宫产手术具有创伤性和风险性，虽医生从维护患者角度出发积极采取应对措施，但仍有可能发生风险和意外； 3.剖宫产手术可能产生高出其他分娩方式的费用支出； 4.产后恢复期可能较其他分娩方式延长； 5.我已尽量以患者可能了解的方式解释剖宫产手术的相关信息，并解答患者的疑问。 患方声明： 1.医师已向我解释，并且我已经了
13、解目前病人诊断及拟施行的分娩方式；了解剖宫产手术的并发症、风险及意外的可能性；了解剖宫产手术后可能有恢复期延长；了解剖宫产手术有费用的增加应该由我承担。 2.在经过慎重考虑后，我决定：强烈要求实施剖宫产分娩，同时承担相关风险及费用。 立志愿书人签名： 与患者关系：患者之 住址 电话： 时间： 年 月 日 时 分 与患者关系：患者之 时间： 年 月 日 时 分 见证人签名： 电话 胎 盘 处 理 告 知 书 孕产妇姓名： 年龄： 床号： 根据国家卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复文件指示精神，现就有关规定告知如下： 1.产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。 2.产妇放弃或捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。 3.任何单位和个人不得买卖胎盘。 4.如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按传染病防治办法、医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处理。 我对以上内容已经知道，同意本人胎盘由医院处理。 告知人签名 被告知人签名 年 月 日
