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患者满意度调查表患者满意度调查表 各位病友： 为了了解廉村镇卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对某某医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“”，谢谢合作！ 一、您对医院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 2、基本满意 3、不满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对医院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 三、您对医院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 四、您对医院的就诊环境是否满意 五、您对医院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 2、否 2、否 2、否 2、否 2、否 2、否 2、否 3、其他 3、其他 3、其他 3、其他 3、其他 3、其他 3、其他 六、您认为医院是否存在违规收费行为 1、是 七、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否向医务人员送过“红包” 八、您或您的家属在医院就诊或住院过程中，是否宴请过该院医务人员 九、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务 十、您询问医务人员或有意见向医院投诉，医院工作人员是否热情接待，耐心解释 十一、您或您的家属在医院就诊时，是否被医生推诿、拒绝过 十二、您认为医院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 1、是 1、是 1、是 1、是 1、是 请写下您的具体意见或建议： 调查日期： 年 月 日
