《患者签授权委托书.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《患者签授权委托书.docx（7页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、患者签授权委托书患者授权委托书 委托人姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址 受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码 委托人声明与授权: 1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ，应当由患者本人签署同意书。 2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6
2、)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对 1 此的任何责 任。 委托人签名：日期： 受委托人签名：日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。 2 胃食管返流 朱生梁 人感染h7n9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉 埋线技术谢长才 落枕病的中医诊疗
3、方案 牵引技术 呼吸科治疗的临床经验 从胆论治儿童紧张状态 皮肤针疗法中医治疗高血压 解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会 辛凉清洁法在温热病治疗中的应用 中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论 头皮技术 肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用 温针灸技术精浊病 复发性流产的中医诊疗策略 三焦四通理论基本框架 消渴病痹症 3 陈水金 谢兴文 姚恩祥 徐荣谦 李桂平 陆 峰 张学文 刘景源 陈宝田 安效先 徐振华 刘景源 关 玲 陈 磊 傅 萍 姜良铎 朱志章 活血通络法的临证应用 张 琪 骨关节病的刮痧技术杨全生 通风病的临床经验介绍 朱婉华 病毒性心肌炎的临床诊治 风温肺热病的疗效
4、评价辩证施治与处方法则 穴位推拿疗法 4 潘晓辉徐慧梅 王 鹏 段富津 范志勇篇二：患者授权委托书 淮南新华医疗集团北方医院 患者授权委托书 患者姓名 性别_ 年龄 科别 病案号 本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托_作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。 我委托此人的理由为_ _。 委托人：姓名性别 年龄 有效证件号码： 受托人：性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下
5、情形： 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； 病情出现变化需要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时； 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时； 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_。 患者签字： 签字时间： 年 月 日
6、时 分 签字地点： 我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。 受托人签字： 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点： 注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。篇三：患 者 授 权 委 托 书 患 者 授 权 委 托 书 委托人：姓名 性别年龄床号 住院号住址 电 话身份证号 受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话身份证号 本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，
7、授权其： 1.代为了解本人病情； 2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； 使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时； 本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄： 尊敬的病员及家属：你们好！ 为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断： 病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案： 特殊治疗：化疗；介入；输血； 主要检查： 其他 对以上医患沟通
8、内容表示理解配合。 患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名： 年 月 日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断 2.拟实施的医疗方案名称： 自然分娩会阴切开助产产钳助产臀位助产 其他： 3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉 4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进
9、展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: 医疗意外 待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； 根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫； 分娩是一个复杂
10、的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产； 其他情况： 阴道分娩并发症 软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等； 新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； 臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式； 臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高； 其他情况： 二、医师声明 1.根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外
11、情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。 2.我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项 实施该措施的原因、风险、目的； 并发症及可能处理方式； 不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式； 如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者 3.我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复： 医师签名： 日期： 时间： 三、患方声明 1.医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。 2.医师已向我解释，并且我已经了解选择其他医疗措施之风险。 3.医师已向我解释，并且我已经了解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险。 4.针对我的情况，我能够向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。 5.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。 6.我已经向医师如实了解了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。 7.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中 有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。 基于上述声明，我对我实施该项医疗措施。
