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患者输血不良反应回报单上饶县人民医院患者输血不良反应回报单 NO: 患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 住院号: ABO血型: Rh血型: 诊断: 供血者ABO血型: Rh血型: 储血号: 输血量: 输用何种血液:1、红细胞悬浮液 单位;2、浓缩血小板 袋;3、冷沉淀 袋; 4、全血 ml;5、血浆 ml;6、其他: 输血史: 无; 有 次数 次;其他: 孕 产 输血不良反应: 无; 有 输血不良反应描述: 本次输血反应发生的时间、输入的量、症状、体征 处理情况: 初步判断不良反应类型:发热;过敏;溶血;细菌污染;血红蛋白尿; 其他: 进一步调查情况: 发血日期: 年 月 日 填报人: 注:本回报单务必请临床医师认真填写,及时送回血库。