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意外伤害审批表宜章县基本医疗保险参保人员意外伤害审批表 姓名 性别 年龄 人员类别 城镇职工 城镇居民 身份证号码 详细住址 参保 个人申请报告： 签名： 年 月 日 经治医生意见： 科室主任签名： 医保科盖章： 联系电话： 年 月 日 公安交警部门意见： 签名： 年 月 日 宜章县医保中心意见： 签名： 年 月 日 特别提示： 1.病人本人、经治医生、科室、参保人单位或居住地社区务必如实填写本表，不得弄虚作假，否则将承担法律责任。 2.入院3天内书面申报，超过规定时限未办理申报、审批手续医保基金不予支付。 3.此表一式两份，一份留存医院医保科，一份留存县医保中心备案。 4.申请时须提供门诊病历、入院记录复印件，通过120接诊的必须复印120出诊记录。 5.县异地结算意外伤害病人，委托当地县级城职医保经办管理机构复核，并在“县医保中心意见栏”签署意见。 所辖公安派出所意见： 签名： 年 月 日 参保单位或社区意见： 签名： 年 月 日
