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1、慢性病高危人群干预随访记录表慢性病高危人群干预随访记录表 家庭健康档案编号- 姓名: 住址: 联系方式: 建档日期: 年 月 日 随访时间 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 随访方式 3、电话 血压 东山 血糖 随 访 情 况 体重 腰围 1.否 是否吸烟 2.是， 支/天 2.是， 支/天 2.是， 支/天 2.是， 支/天 1.开展 膳食指导 行 为 指 导 戒烟指导 2.未开展 2.未开展 2.未开展 2.未开展 身体活动 指导 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.
2、未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 1.开展 1.开展 1.开展 1.否 1.否 1.否 Tang Guang Hua 网络资源整理修改 3、电话 3、电话 3、电话 危险因素 仅供参考 1.开展 限酒指导 2.未开展 1.否 是否失访 2.是 (原因) 1.危险因素消除 转归 2.纳入慢病管理 受访者签名 随访医生签名 1.开展 2.未开展 1.否 2.是 (原因) 1.危险因素消除 2.纳入慢病管理 1.开展 2.未开展 1.否 2.是 (原因) 1.危险因素消除 2.纳入慢病管理 1.开展 2.未开展 1.否 2.是 (原因) 1.危险因素消除 2.纳入慢病管理
3、 下次随访日期 危险因素：血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L；男性腰围90cm，女性腰围85cm 健康指导内容： 一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。 二、身体活动指导：结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌
4、，防止发生意外。 三、限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。 四、戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。 慢性病高危人群干预随访记录表 家庭健康档案编号- 姓名: 住址: 联系方式: 建档日期: 年 月 日 随访时间 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 1、门诊 2、家庭 随访方式 3、电话 血压 血糖 随 访 情 况 体重 腰围 1.否 是否吸烟 2.是， 支/天 2.是， 支/天 2.是， 支/天 2.是， 支/天 1.开展 膳食指导 行 为 指 导 戒烟指导 2.未开展 2.未开展 2.未开展
5、 2.未开展 身体活动 指导 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 2.未开展 1.开展 1.开展 1.开展 1.开展 1.否 1.否 1.否 3、电话 3、电话 3、电话 危险因素 1.开展 限酒指导 2.未开展 1.否 是否失访 2.是 (原因) 1.危险因素消除 转归 2.纳入慢病管理 受访者签名 随访医生签名 1.开展 2.未开展 1.否 2.是 (原因) 1.危险因素消除 2.纳入慢病管理 1.开展 2.未开展 1.否 2.是 (原因) 1.危险因素消除 2.纳入慢病管
6、理 1.开展 2.未开展 1.否 2.是 (原因) 1.危险因素消除 2.纳入慢病管理 下次随访日期 危险因素：血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2TC6.2mmol/L；男性腰围90cm，女性腰围85cm 健康指导内容： 一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。 二、身体活动指导：结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。 三、限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。 四、戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。
