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1、慢病患者管理卡高血压患者管理卡 姓名 管理卡号 个人档案号 管理组别 重点组 好转组 稳定组 病例来源 健康档案 首诊测压 人群调查/体检 社区门诊 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答 无症状 头晕头疼 恶心呕吐 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 目前症状 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿 其他： 无任何并发症 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 高血压并心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭 高血压肾病 肾功能衰竭 视发症情况 网膜出血或渗出 视乳头水肿 其他并发症 降压药 近期药物治疗情况 药物名称 身高cm 腰围cm 血压 甘油三脂体检结果 mmol/L 高密度脂蛋白mmol/
2、L EKG检查结果 体检时间 吸烟情况 饮酒情况 生活习惯 体育锻炼 生活自理能力 管理情况 使用 不使用 用法用量 每日 次 每日 次 每日 次 体重 kg 体质指数 每次 mg 每次 mg 每次 mg 家族史 空腹血糖 胆固醇 mmol/L 低密度脂蛋白 mmol/L 不吸烟 已戒烟 吸烟 不饮酒 偶尔 经常饮酒 不锻炼 每月1-3次 每周1-2次 每周=3次 完全自理 部分自理 完全不能自理 是否终止管理 是 否 终止管理日期 终止管理原因 死亡 迁出 失访 拒绝 建卡日期 建卡人 创建机构 糖尿病患者管理卡 姓名 管理卡号 个人档案号 管理组别 常规管理 强化管理 病例来源 健康档案
3、人群调查/体检 社区门诊 其他: 家族史 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答 无症状 感染 手脚麻木 下肢浮肿 消瘦 乏力 多饮 多食 目前症状 多尿 视力模糊 其他： 糖尿病类型 型 型 营养不良性型 IGT IFG 其他: 确诊日期 肾脏病变 时间: 年 糖尿病并无 发症情况 心脏病变 时间: 年 脑血管病变 时间: 年 胰岛素 近期药物治疗情况 使用 不使用 药物名称 身高cm 腰围cm 血压 体检结果 餐后2h血糖 高密度脂蛋白mmol/L 甘油三脂mmol/L 尿微量蛋白 吸烟情况 饮酒情况 生活习惯 体育锻炼 生活自理能力 管理情况 确诊单位 神经病变 时间: 年
4、 视网膜病变 时间: 年 足部病变 时间: 年 胰岛素用量 mg 用法用量 有 无 每日 次 每日 次 每日 次 体重 kg 体质指数 空腹血糖 胆固醇 mmol/L 低密度脂蛋白 mmol/L 糖化血红蛋白% % 体检时间 每次 mg 每次 mg 每次 mg 不吸烟 已戒烟 吸烟 不饮酒 偶尔 经常饮酒 不锻炼 每月1-3次 每周1-2次 每周=3次 完全自理 部分自理 完全不能自理 是否终止管理 是 否 终止管理日期 终止管理原因 死亡 迁出 失访 拒绝 建卡日期 建卡人 创建机构 冠心病患者管理卡 姓名 管理卡编号 病例来源 家族史 冠心病确诊 日期 冠心病类型 目前症状 病史 个人档案
5、号 管理组别 重点组 常规组 健康档案 门诊 健康体检 其他 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答 确诊机构 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 陈旧性心肌梗死 猝死型 其他不确定类型 无症状 胸痛 胸闷 心悸 肩、背等部位放射性疼痛 上腹痛 心动过速或过缓 高血压 糖尿病 高脂血症 脑卒中 无以上病史 身高 体重 BMI 心率 空腹血糖血压值 高密度脂蛋白低密度脂蛋白 甘油三酯 胆固醇 腰围 体检日期 心电图检查结果 心脏彩超检查结果 冠状动脉造影结果 心电图运动负荷试验结果 心肌酶学检查结果 不吸烟 已戒烟 吸烟 饮酒情况 不饮酒 偶尔 经常饮酒 不锻炼 每月1-3
6、次 每周1-2次 每周=3次 完全自理 部分自理 完全不能自理 使用 不使用 药物名称 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 规律 间断 不服药 无 外科手术治疗 介入治疗 起搏器 限盐 减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒 减少膳食脂肪 减轻体重 有规律体育运动 放松精神 心理指导 未采取措施 是否终止管理 是 否 终止管理日期 终止管理原因 死亡 迁出 失访 拒绝 建卡日期 建卡人 体检结果 辅助检查 吸烟情况 体育锻炼 生活自理能力 用药情况 服药依从性 特殊治疗 非药物治疗措施 管理情况 创建机构 脑卒中患者管理卡 姓名 管理卡编号 病例来源 发病时
7、间 家族史 就诊时症状 mRS评分 脑卒中危险因素 CT检查结果 脑卒中分类 脑卒中部位 生活自理能力 身高 BMI 血压值 高密度脂蛋白 胆固醇 体检日期 药物名称 用药情况 服药依从性 特殊治疗 非药物治疗措施 管理情况 每日 次 每日 次 每日 次 规律 间断 不服药 无 针灸 康复锻炼 外科或介入手术治疗 限盐 减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒 减少膳食脂肪 减轻体重 有规律体育运动 放松精神 心理指导 未采取措施 是否终止管理 是 否 终止管理日期 终止管理原因 建卡日期 死亡 迁出 失访 拒绝 个人档案号 管理组别 mRS0-2 Mrs3-4 Mrs5 从上级医院出院后或转入，进
8、一步康复治疗 卒中后长期随访 诊断医院 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 拒答 无症状 构音障碍 失语 面瘫 感觉障碍 左侧肢体瘫痪 共济失调 昏迷 右侧肢体瘫痪 头疼 呕吐 意识障碍 眩晕 癫痫 无 高血压 糖尿病 高脂血症 吸烟 心脏疾病 酗酒 颈动脉狭窄 脑卒中史 TIA 其他 MRI检查结果 蛛网膜下腔出血 脑出血 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 分水岭脑梗死 未分类脑卒中 大脑半球左侧 大脑半球右侧 脑干 小脑 不确定 完全自理 部分自理 完全不能自理 体重 腰围 空腹血糖 低密度脂蛋白 使用 不使用 用法用量 每次 mg 每次 mg 每次 mg 体检结果 建卡人 创建机构
