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1、极（超）低体重儿的营养,管理,武汉市儿童医院,方成志,LBWI,发生率：,5.87%(11,省,44,市县,2019),存活率与治愈率：,国外存活率：,500,-,999g,56%,1000g,90%,1500-2500g,95%,国内,VLBWI,治愈率：,68.3-70.5%(,北京,广东,),改善或保证良好的营养状态：提高早产,儿存活率和促进生长发育的重要因素,早产儿不仅仅是一个,”小点儿的婴儿”,?,功能发育远迟于形态发育,肝,肾,肺,消化道,?,血循,内分泌,胃肠动力,消化,/,吸收,?,特殊的营养,较高的热量和,蛋白质,乳糖酶活性较低,?,个体的差异,胃肠道发育,1,?,胃肠道形成
2、,原始消化管孕,4w,形成，,20w,达最终位置,胃基本结构孕,6w,完善,肠道结构孕,4-6m,形成,功能成熟迟于解剖成熟,?,胃肠肌层发育,孕,5w,食道和胃形成可辨认的环形肌，,10w,出现纵形肌,胃肠道发育,2,?,胃肠道分泌,：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、胆酸、多种,肽酶等,分泌水平大致分为孕,25w,前、后,2,个阶段,?,胃肠激素发生和分泌,孕,8w,：胃泌素、胃动素、胰高血糖素等,孕,13-25w,：可检出各种肠道内分泌细胞,孕,26w,：胃肠激素水平迅速,生后：随日龄及哺乳量,，胃肠激素水平升高,胃肠道发育,3,胃肠激素对维持正常消化功能有重要意义,胃动素,刺激上消化道机械运动
3、和肌电活动,LES,张力,胆囊收缩,促进餐后上消化道活动,胃泌素,刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌,促进胃蠕动,促进胃肠道粘膜生长,刺激胃肠胰,Pr,、,DNA,、,RNA,合成,胃肠道动力特点,1,?,吸吮和吞咽,孕,11w,：吞咽,孕,15w,：吸吮,孕,25w,：吸吮吞咽动作未协调,孕,34-36w,：有效而协调的吸吮和吞咽,?,食管,孕,28w,：推动液体食团从咽到胃,LES,静息压低：,4mmHg(,足月儿,18mmHg),孕,32w,：食管蠕动协调，但收缩幅度、传播,速度及,LES,压力低,胃肠道动力特点,2,?,胃排空：,孕,30w,：能把吞入的羊水从胃排空到肠道，但,排空不充分，易
4、产生坏死性小肠炎。,?,小肠动力,孕,25w,：肠腔收缩压接近足月儿,60%,31w,：小肠呈低幅而无规律收缩,胃肠道动力特点,3,?,结肠动力：结肠动力及结肠、盆底、肛门,肌协调不成熟,严重缺氧时可无宫内排胎粪,呼吸窘迫或感染可有动力性肠梗阻,?,全胃肠道转运时间（,WGTT,）：受食物成,分、喂养方法、,NNS,及疾病等影响,国外：早产儿,8-96hr,，成人,4-12hr,蛋白质,生后,5-8d,内胃蛋白酶无活性,十二指肠各种蛋白酶活性低下,消化,吸收,功能,特点,脂肪,胰脂酶活性较低,胆酸和胆盐水平较低,碳水化合物,胰淀粉酶水平相对较低,乳糖酶成熟于,36w,肠粘膜,“指状”绒毛毛细血
5、管网的发育,早产儿喂养的挑战,?,宫外发育迟缓,?,坏死性小肠结肠炎,(NEC),早产儿喂养的最大威胁,坏死性小肠结肠炎,(NEC),原因,:,*,肠道功能不成熟,*,不恰当的肠道喂养,*,细菌移位,低出生体重儿的营养需求特点,美国儿科学会营养委员会建议：,低体重婴儿的理想饮食应能使婴儿的生长速度,接近正常妊娠末三个月的宫内生长速度，并且,不会对发育中的代谢及排泄系统造成负担。,高能量密度,高含量、易消化吸收的蛋白质和脂肪,碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的热能，,又避免过分依赖乳糖酶,维生素和矿物质组合均衡,胃肠道营养摄入需求,推荐摄入量,能量,105-130kcl/kg.d,蛋白质,3
6、-4g/kg.d,脂肪,5-7g/kg.d,碳水化合物,10-14g/kg.d,P:E=2.8-3.1:110-120,最小值：,2.1g/100kcal,最大值：,3.6g/100kcal,占总能量,40-50%,占总能量,40-50%,传统的临床营养支持方法,?,全肠外营养,(TPN),?,优点,迅速建立供应通道,达到营,养需求量,操作,/,管理容易,?,缺点,营养素不完全,?,谷氨酰胺,必需脂肪酸,并发症较多,?,感染,胆汁淤积,高血糖,?,胃肠功能受损,?,细菌移位,费用高,?,全肠内营养,?,优点,营养成分全面,有利于器官功能发展,?,缺点,对于胃肠功能不健全的早产,儿,/,低体重儿
7、的营养需求不,易达到,不合适的喂养可导致,NEC,临床应用管理较,TPN,考虑多,微量肠内营养喂养,Minimal Enteral Feeding,?,方法,:,生后第一天即可开始喂养,以输液泵持续或间歇输注法,经鼻胃管输入母乳,/,或早产儿配方,0.5-1.0,毫升,(,公斤,.,小,时,).5-20,毫升,/,天,.,维持,5-10,天,.,其它所需能量和营养成分,由肠外营养提供,.,?,临床意义,(,胃肠启动,):,促进胃肠道血循系统发展,促进,/,刺激胃肠激素的分泌,促进胃肠道动力的建立,提高机体对喂养的耐受,IF THE GUT WORKS,USE IT!,如果胃肠功能存在，就要利用
8、它,!,ASPEN,美国肠内肠外营养协会,BAPEN,英国肠内肠外营养协会,SEPN,法国肠内肠外营养协会,ESPEN,欧洲肠内肠外营养协会,AGA,美国胃肠病学协会,喂养物选择,?,母乳：免疫、营养、生理功能,更多营养成分：,Pr,、热量、,Ca,、,Na,、,LCPUFAs,等,更多的防御因子：胃肠道防御功能,缺点,:,能量和蛋白质含量偏低,多中心研究：,NEC,发生率，母乳喂养组明显低配方乳组,早产儿配方乳中蛋白质,?,早期配方乳：品种较单一，蛋白质含量较高,?,氨基酸吸收,?,尿素形成,?,增加新生儿尤其早产儿的肾负担,?,晚发性酸中毒,新生儿晚期代谢性酸中毒（,LMA,）,?,早产儿
9、最常见的代谢问题之一；,?,早产儿生后,13,周肾脏处理酸负荷的能力较差；,?,酪蛋白中苯丙氨酸及蛋氨酸的含量较高，早产儿肠道中缺乏转,换这两种氨基酸的酶，以酪蛋白为主的牛乳或配方乳喂养，可,使酸性产物增高，形成酸中毒。,?,临床表现：,往往在早产儿生后的第,2,周末或第,3,周开始,摄入的热量和蛋白质已达足够水平,体重增加缓慢，甚至不增或减轻,每日摄入,5g/kg,蛋白质量时，每日体重增加仅,6.83g/kg,同时往往贫血，反应低下，甚至呼吸暂停。,?,早期配方奶，酪蛋白含量较高，乳清蛋白较低,?,影响消化吸收,?,最佳配方乳：乳清蛋白,:,酪蛋白,=60:40,，,?,小儿必需氨基酸：,赖
10、氨酸（,lysine,）,组氨酸（,histidine,）,亮氨酸（,leucine,）,异亮氨酸（,isoleucine,）,缬氨酸（,valine,）,甲硫氨酸或蛋氨酸（,methionine,）,苯丙氨酸（,phenylalanine,）,苏氨酸,(threonine),色氨酸（,tryptophan,）,早产儿还应包括胱氨酸（,lystine,），,牛磺酸（,taurine,）（因为缺乏将甲硫,氨酸转变成胱氨酸和牛磺酸的酶）,牛磺酸大量存在大脑，心脏和肝脏内，对新生儿，婴儿的大脑和视网膜,组织的发育特别重要，早产儿奶粉每,100,克配方乳中应含有,25,50mg,牛磺,酸。,早产儿配方
11、乳中蛋白质,配方乳中的脂肪,?,必需脂肪酸：,?,亚油酸，,-,亚麻酸,?,亚油酸和,亚麻酸,在酶的作用下可转化为多种多价不饱和脂,肪酸（,puFA,）对未成熟脑及视网膜发育所必需,如,-,亚麻,酸；花生四烯酸（,AA,），二十二碳六烯酸（,DHA,）,?,早产儿能高效率吸收,消化母乳中脂肪，是由于母乳中含有胆,盐刺激脂酶（,BSSL,）及中链甘油三酯（,MCT),，,MCT,能溶解于,水，比长链甘油三酯更易被吸收，不用形成乳糜微粒，可以直,接吸收入肠粘膜毛细血管,进入门静脉循环运送至肝。,MCT,在,肝内可以很快代谢。,?,早产儿配方乳应适当添加,MCT,和长链多价不饱和脂肪酸,（,LCPU
12、FA,）,?,肉碱,是,脂肪酸,-,氧化限速酶,是能加速长链脂肪酸（,LCFA,）,通过细胞线粒体膜进行氧化，早产儿不能合成肉碱，添加,100,克婴儿配方乳,5.5mg8.2mg,。,早产儿配方乳中的碳水化合物,?,早产儿乳糖酶活性低，孕,12,周开始分泌，,34,周达,30,，,37,38,周到,70,，婴儿期达,高峰，如乳糖大量摄入超过乳糖酶的分解,能力，易致乳糖消化不良。,?,麦芽糖糊精形成较低的溶质负荷，减少早,产儿发生。,?,接近母乳的氨基酸模式，富含,LBW,所必需,的胱氨酸,?,降低酪氨酸、苯丙氨酸的含量，减少发生,代谢性酸中毒危险,?,更易消化，更短的胃排空时间，适合“少量,多
13、次”的喂养特点,保证足量的营养供应,易消化的蛋白质,2.9g/100kcal,(,乳清蛋白,70%:,酪蛋白,30%,）,易吸收的脂肪,4.89g/100kcal,?,含有,37.6%,的易吸收中链甘油三酯,(MCT),，确保良好的,脂肪吸收率及理想的体重增长,(ESPGAN,建议,MCT,含量,不能超过总脂肪,40%),?,避免过量,MCT,造成的肠道耐受性问题，同时保证长链,脂肪酸的供应,?,提供,630mg/100kcal,的亚油酸与,59mg/100kcal,的亚麻,酸，既满足合成,AA/DHA,的需要，又避免过量长链不饱,和脂肪酸的不稳定而导致细胞死亡的危险,独特的碳水化合物,11.
14、4g/100kcal,(,乳糖,75%,麦芽糖糊精,25%,）,?,提供充足的热量，避免过分依赖乳糖酶,?,较低的口服溶质负荷，减少新生儿坏死性,肠炎,(NEC),发生的危险,早产奶粉的矿物质,70140,5090,1.5,0.551.1,1045,满足骨骼迅速发育,的需要,预防缺铁性贫血,促进核酸和蛋白质合成,代谢,有利于体格与心智发育,100,65,1.5,0.75,10,钙,(mg),磷,(mg),铁,(mg),锌,(mg),碘,(,g),(,每,100kcal),作,用,(,每,100kcal),名,称,奶粉中的维生素,单,位,特别力多精,(,每,100Kcal),ESPSAN(,每,
15、100Kcal),IU,IU,IU,IU/g,mg,mg,mg,mg,mg,mg,mg/g,mg,mg,mg,300,100,2,2.8,12,16,60,140,1000,75,26,60,0.22,2.2,300500,120,0.9,1.3,420,740,20,60600,8005000,35250,15,60,0.15,1.5,维生素,A,维生素,D,维生素,E,维生素,E/,多不饱和脂肪酸,维生素,K,1,维生素,C,维生素,B,1,维生素,B,2,尼克酸,维生素,B,6,维生素,B,6/,蛋白质,叶酸,维生素,B,12,生物素,名,称,肾溶质负荷与渗透压,?,安全的肾溶质负荷避免
16、对未成熟肾脏的负担,?,较低的渗透压减少坏死性小肠结肠炎发生的危险,147(,产后一周,),96(,产后四周,),141,124,肾溶质负荷,(mosmol/L),260 270,307,238,容积克分子渗透压,(mosmol/L),290 300,340,264,重量克分子渗透压,(mosmol/,千克水,),母,乳,80kcal/100ml,70kcal/100ml,早产儿,配方,LBW,婴儿理想选择,?,更优异的蛋白质比例,?,更易吸收的脂肪酸构成,?,合理的碳水化合物来源,?,安全的肾溶质负荷及较低的肾透压,使低体重婴儿：,具有理想的体重增长,降低代谢性酸中毒发生危险,不会对其代谢及排泄系统造成负担,谢谢聆听！,
