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1、昏迷的判断与院前急救流程,绵阳市第三人民医院急诊科汤道雄 主任医师,何为意识障碍？意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的 能力，并通过语言、躯体运动和行为等方式表达出来。机体对周围环境和自身状态的感知能力的下降，对内、外环境的刺激不能作出有意义的应答。,意识障碍的分类,觉醒障碍：即意识水平(主要是脑干受损/抑制)嗜睡昏睡昏迷：轻度、中度、重度。过深昏迷（脑死亡）。意识内容障碍：意识模糊、意识混浊、朦胧状态、谵妄状态（精神错乱）。主要是大脑皮层受损,昏迷（Coma）的定义,病人意识持续的中断或完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，是严重的意识障碍状态。主要是大脑皮质
2、和皮质下网状结构发生高度抑制的一种状态。,在院前急救中，昏迷是常见的急危重症之一，位于院前急症谱的第4位，发生率约为 6%。昏迷是十分严重的危险状态，必须予以高度的重视，立即进行抢救！院前处置流程如下：,第一步,快速判断病人是否昏迷？只有判断是正确的，随后的处理才会正确,快速判断方法,大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应方法为拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“喂、喂！，你怎么啦？！”应该对着病人的左右两个耳朵反复呼唤；如认识，可直呼其名字。,如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。如仍然不睁眼，则可确定为昏迷。此时应立即高声呼救，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。,凡不
3、能自主睁眼就是昏迷吗？,昏迷的鉴别,临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别1、癔病 常见于强烈精神刺激后 病人对外界刺激无反应 双目紧闭 用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 瞳孔光反应灵敏 无神经系统阳性体征,昏迷的鉴别,2、晕厥指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍往往数秒或数分钟恢复 心源性的因素多见,昏迷的鉴别,3、失语严重的混合失语（运动性和感觉性失语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺激的反应能力。但一般这类病人对疼痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示意性动作仍能领会。,昏迷的鉴别,4、木僵见于精神分裂症病人，患者不言、不食、不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动的病史,第二
4、步,立即开放气道和静脉通路,只要确定病人昏迷，不管是什么原因引起的，都必须毫无例外地立即开放气道，以解除昏迷者的舌根后坠；开放气道和静脉通路是重要的院前急救举措。,开放气道的方法,1、呼救后，首先摆体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救。2、去掉枕头、解开衣服、腰带。3、翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直无扭曲。,4、迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物 5、如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之 6、用徒手的方法开放气道，即“仰头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后坠,7、病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直 8、如有
5、条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰；必要时采用氧气面罩或者气管插管,建立静脉通路的方法,畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”首先接上生理盐水维持静脉点滴。最好开通两条静脉通路，以便给药。,必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药,第三步,快速判断有无呼吸心跳？,检查呼吸的方法,开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸检查的方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面）用6秒钟完成判断（数数计时）始终保持“仰头抬颏”手势,检查心跳的方法,呼吸检查的同时，判断病人有无心跳只能用6-10秒
6、钟的时间作出判断（仍数数计时），必须争分夺秒抢时间！方法为：触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时低下头检查呼吸；,结果与处理,如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、争取第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）现场心肺复苏的具体方法，依据目前CPR2010国际指南的规范程序C、A、B、D四步曲。相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面第四步,第四步,判断病人有无呼吸困难？,呼吸困难单凭肉眼即可作出判断，稍有延误就会导致病人呼吸心跳骤停；引起呼吸困难的原因比较多，有的现场给予简单的急救即可立马缓解；因此判断有无呼吸困难并及时干预很重要。,判断方法,观察病人的呼吸频率（162
7、0次/分）；呼吸节律有无异常。有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等,如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸心搏骤停立即建立人工气道。,院前处理,1、吸氧，有条件的做心电、血氧饱和度监测。2、如有头颈、胸部外伤给予相应处理。3、必要时气管插管，人工呼吸。相反，如果病人无呼吸困难，进入下一步,第五步,判断病人有无心律失常？,判断方法,通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无
8、心律失常作出正确的判断心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕所谓“致死性”心律失常宽大畸形的QRS波、且心率快过100次/分或慢于40次/分,正常心电图QRS综合波的图解,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常宽度为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，室性早搏的QRS波形态与室性逸搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS波在一个较长的间歇后出现：,室性早搏室性逸搏,连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速,逸搏连续三个以上者称逸搏心律,处理,如果病人有明显的心律失常，处理方法参
9、见“致死性心律失常的院前急救流程”相反，如果病人无心律失常，进入下一步,第六步,判断有无脑疝形成？,颅内高压和脑疝形成是引起昏迷最常见的原因，容易在短时间内导致病人中枢性呼吸骤停；凭借肉眼便能对是否有脑疝形成作出判断，而且简单药物干预即可奏效。,判断方法,一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现：1）昏迷程度进一步加重 2）呼吸由快变慢，变得不规则,3）心率由快变慢，低于 60次/分4）血压升高后再下降，发生低血压5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失6）神经系统出现相应的定位体征,结果与处理,如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇 250ml快速点滴，并酌情静脉
10、推注速尿、地塞米松等；若没有脑疝形成和肯定有颅内高压，使用上述药物需谨慎！相反，如果病人无脑疝形成，进入下一步,第七步,判断病人有无休克？,休克引起病人昏迷说明休克已进入晚期；即使昏迷不是休克引起的，一旦昏迷过程中合并有休克，就会进一步加重昏迷程度，因此应在现场纠正；,判断方法,休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显,根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断：1）早期表情淡漠，神志模糊或烦躁，继而陷
11、入昏迷状态。2）呼吸深大急促、心率加快超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及；3）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小（多小于 30mmHg）；4）皮肤苍白，四肢湿冷。5）尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干；6）严重者四肢末梢紫绀，全身多脏器功能衰竭,处理,只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休克治疗。,第八步,昏迷的一般处理,昏迷者有呼吸和心跳，而且没有呼吸困难、没有心律失常、没有脑疝形成、没有休克，R、P、HR、BP 都是正常的，院前主要处理为：1、摆放昏迷体位：侧卧位，以防呕吐造成窒息。头部后仰，保持呼吸道通畅。2、
12、持续有效给氧 3、动态监护病人 包括呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化,昏迷程度的判定方法,（一）格拉斯哥昏迷分级计分法：该方法主要根据眼球活动，语言和肢体运动三大项，将昏迷程度由轻到重分为以下几个等级。量表最高分是15分，最低分是3分，分数越高，意识状态越好。评分86分 浅昏迷 评分54分 中度昏迷 评分3分 深昏迷,表1-1格拉斯哥昏迷分级计分法（3-15分）,院前对昏迷程度定性的模糊判断表,第九步,院前诊断性治疗,常用方法,鉴于院前急救的特殊性，在昏迷原因一时不明了的情况下，此时可针对一些可疑的原因，试探性地使用某种特效药物，以观察病人的治疗反应；如
13、果明显有效，则反过来证实是这种原因引起的昏迷，即所谓“诊断性治疗”，常用方法有：,怀疑低血糖昏迷，选择50%葡萄糖60ml 静脉推注怀疑毒品中毒，选择纳络酮0.4mg 0.8mg 静脉推注怀疑酒精中毒，选择纳络酮0.4mg静脉推注但是，切记不可滥用诊断性治疗,第十步,监护条件下迅速送医院确定性治疗,1、通过上述九个步骤的处理，昏迷者的病情已经得到一些处理，应该尽快送医院进一步治疗；2、昏迷病人在送院途中应有医生护士陪同，密切观察病情变化、随时处理。3、通过救护车上的无线电装置，及时与院本部保持联系，提早通知急诊科做好接收病人的准备 4、同时，如果条件允许的话，可以在送院途中积极查找昏迷的原因，进行初步的诊断和鉴别诊断。,引起的昏迷常见原因,一、颅内病变：各种颅脑创伤脑血管意外（出血或缺血性）脑部占位性病变脑炎、脑膜炎癫痫持续状态,二、全身病变引起的昏迷,1、各种原因的休克 2、高血压脑病（包括妊娠中毒症）3、低氧血症（各种呼吸衰竭）4、心源性“阿-斯综合征”5、肺源性“肺性脑病”6、肝源性“肝昏迷”7、肾源性“尿毒症脑病”,8、电解质紊乱（如低钠或高钠血症）9、糖尿病“酮症昏迷”10、血糖危象（低血糖或高血糖）11、甲状腺危象（甲亢或甲退）12、肾上腺危象（减退或亢进）13、各种感染（毒血症、败血症等）14、急性中毒（常见药物、农药或毒气）15、严重体温异常（高热或低温）,
