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1、替罗非班的临床研究进展,血小板在急性期致血栓形成，在长期释放炎性因子促进斑块的不稳定,炎症,粥样硬化,血栓形成,Thrombus,Quiescent plaque,Platelets and thrombin,Plaque rupture,急性冠脉综合征发病机制,组织因子,黏附分子,血管壁炎症反应,PCI血栓形成主要机制,凝血酶生成,血小板激活,替罗非班阻断血小板聚集最后共同通道，优于阿司匹林、氯吡格雷作用于血小板聚集单一环节,噻氯匹定氯吡格雷,阿司匹林,Tirofeiban,在多种血小板激活剂作用下血小板活化，GPIIb/IIIa受体暴露，而后与纤维蛋白原vWF因子等配体结合导致血小板聚集，
2、血栓形成。在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和ADP受体抗剂等仅能不可逆地抑制其中的一条或几条通路，从而部分地抑制血小板聚集。GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路,竞争性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原等与该受体的结合，从而最 直接，最完全地抑制血小板聚集。,GPIIb/IIIa受体拮抗剂-作用最强的抗血小板药物,大量循证医学研究证实GPIIb/IIIa受体拮抗剂显著改善ACS和PCI患者临床预后,安慰剂较好,IIb/IIIa 较好,试验,安慰剂,IIb/IIIa,N,0.1,1,10,RESTORE,1.1%,0.9%,12,940,EPILOG,1.2%,
3、0.9%,4891,RAPPORT,1.3%,1.0%,5374,CAPTURE,1.3%,1.0%,6639,EPIC,1.7%,1.5%,2099,1.3%,IMPACT I,1.0%,6789,1.2%,IMPACT II,0.9%,10,799,ESPRIT,1.0%,0.8%,17,403,ISAR-2,1.1%,0.8%,17,804,ADMIRAL,1.2%,0.8%,18,104,EPISTENT,1.1%,0.8%,15,339,1.3%,CADILLAC,0.9%,20,186,OR&95%CI,0.73(0.55,0.96)P=0.024,30 天死亡,27%P=0.02
4、4,GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用,Kong D,et al.Am J Cardiol.2003;92:651-655,安慰剂更好,IIb/IIIa 拮抗剂更好,0,0.5,1,1.5,2,危险比&95%CI,试验名称,安慰剂,IIb/IIIa,N,EPIC,9.6%,6.6%,2,099,IMPACT-II,8.5%,7.0%,4,010,EPILOG,9.1%,4.0%,2,792,CAPTURE,9.0%,4.8%,1,265,6.3%,RESTORE,5.1%,2,141,10.2%,EPISTENT,5.2%,2,399,0.62(0.55,0.71)p 0.0000
5、00001,8.8%,汇总,5.6%,16,770,ESPRIT,2,064,10.2%,6.3%,30 天死亡/心梗,38%(P 0.00000001),GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中的应用,GPIIb/IIIa受体拮抗剂在ACS中的应用,PRISM7.1%5.8%*0.800.60-1.06PRISM-PLUS12.0%(*)8.7%0.700.50-0.98()13.6%*1.170.80-1.70PARAGON-A11.7%(l)10.3%0.870.58-1.29(h)12.3%1.060.72-1.55 PURSUIT15.7%(l)13.4%0.830.70-0.99(
6、h)14.2%0.890.79-1.00PARAGON-B11.4%10.6%0.920.77-1.09 GUSTO-IV8.0%(24h)8.2%1.020.83-1.24(48h)9.1%1.150.94-1.39 Overall11.8%10.8%t0.910.85-0.98,O R,Placebo,IV Gp IIb/IIIa,95%CI,Placebo Better,Gp IIb/IIIa Better,0,1.0,2.0,Study,P=.015,*Without heparin.With/without heparin.(l),Low dose;(h),High-dose.Boe
7、rsma E,et al.Lancet.2002;359:189-198.,9%(P=0.015),30 天死亡/心梗,9%,GP IIb/IIIa 在糖尿病人中的应用,Roffi M,et al.Circulation.2001;104:2767-2771.(with permission),30天死亡,2163687362167741211576458,PURSUITPRISMPRISM-PLUSGUSTO IVPARAGON APARAGON BPooled,6.1%4.2%6.7%7.8%6.2%4.8%6.2%,5.1%1.8%3.6%5.0%4.6%4.9%4.6%,P=.33P=
8、.07P=.17P=.022P=.51P=.93P=.007,Trial N Odds Ratio&95%Cl Placebo IIb/IIIa,Breslow-Day:P=.50IIb/IIIa BetterPlacebo BetterOR=0.74,00.511.52,26%P=0.007,Tirofiban 的临床研究,一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究入选对象：n=2141，发病72h内接受PTCA或定 向斑块旋切术治疗的UA/AMI者研究终点：各种原因的死亡、MI、PCI或复发性 心肌缺血需再行PCI或CABG者由独立盲终点委员评价第2天、第7天、30天内的 终点事件,RESTO
9、RE,The RESTORE Investigators.Circulation.1997;96:1445-1453.,RESTORE 结果,ACS接受PCI患者使用tirofiban 可有效预防不良心脏事件的发生 联合终点：死亡/MI/紧急血运重建 48小时 40%p=0.002 第7天 30%p=0.016 第30天 24%p=0.052两组间主要出血并发症无明显差异（P=0.096)两组间严重血小板减少(50 000/mm3)均罕见 替罗非班组0.2%，安慰剂组 0.1%;P=1.000,替罗非班临床研究：PRISM试验,PRISM 试验选入3232例NSTE-ACS患者，1.9%的患者
10、行PCI：试验组：Tirofiban+阿司匹林对照组：肝素+阿司匹林48h和30d的MACE（猝死、心肌梗死MI和顽固性心肌缺血）,试验组MACE终点减少率,N Engl J Med.1998 May 21;338(21):1498-505,两组MACE(猝死、MI和顽固性UA)发生率,48h,30d,联合终点发生率,30d猝死和MI的发生率,30d猝死发生率,P=0.01,P=0.34,P=0.11,P=0.02,N Engl J Med.1998 May 21;338(21):1498-505,替罗非班临床研究:PRISM-PLUS试验（一）,PRISM-PLUS试验选入1915例NSTE
11、-ACS患者，30.5%的患者行PCI。观测指标：7天和30天的MACE(猝死、MI和顽固性心绞痛)的发生率：试验组：阿司匹林+肝素+Tirofiband对照组：阿司匹林+肝素,N Engl J Med，1998，338：14881497,两组MACE的发生率,P=0.04,P=0.03,试验组6月时绝对值仍下降3.0-3.2。,P=0.02,试验组均优于对照组,N Engl J Med，1998，338：14881497,结 论,结果表明联合应用替罗非班较标准的阿司匹林和肝素治疗方案能更有效地预防MACE的发生。,N Engl J Med，1998，338：14881497,PRISM-PL
12、US试验、PRISM试验和RESTORE结果表明联合应用替罗非班治疗非ST段抬高急性冠脉综合症（NSTEACS)较标准的阿司匹林和肝素治疗能更有效地预防主要心血管不良事件（MACE）的发生TACTICS-TIMI 18试验比较了用替罗非班治疗的NSTE-ACS患者的早期有创和保守治疗。结果显示，在6个月时，使用早期有创治疗的ACS 死亡、急性心肌梗塞或再住院几率降低22%。,替罗非班改善NSTE-ACS患者的预后,NSTE-ACS患者早期应用GPIIb/IIIa 临床获益更多,早期应用有效降低住院死亡率NRMI注册研究,NRMI-NSTEMI Risk Score,N=60770,住 院 死
13、亡 率%,NRMI=National Registry of Myocardial Infarction.Peterson E,et al.J Am Coll Cardiol.2003;42:45-53,绝对下降(%),(n=2522)(n=2041)(n=3803)(n=1105),1.7%,0%,2.3%,用 药 距 离 发 病 的 时 间,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,24 hours,1.7%,2.3%,2.8%,GPIIb/IIIa VS 安慰剂30天死亡/心梗,JAMA.2000;284:1549-1558,4.15%,5.02%,1.65%,1.32%,
14、0%,1%,2%,3%,4%,5%,6%,死亡,死亡/心梗,导管室使用(n=3642),早期使用(n=2191),患者,住院期间严重心脏事件 CRUSADE 注册研究,CRUSADE registry:ACC/AHA Guidelines;March 30April 2,2003;Chicago,Il,5%,17%,早期应用100 Pts UA/NSTEMI,导管室应用100 Pts UA/NSTEMI,PCI40%,CABG20%,药物40%,PCI40%,CABG20%,药物40%,34%,PRISM-PLUS:30天 死亡/心梗,30%,25%,EPISTENT:30天 死亡/心梗,50
15、%,0,0,=GP IIb/IIIa获益,用药时间&治疗策略与临床获益,GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 STEMI患者早期应用之争,在救护车或转诊中心被确诊为急性心梗(STEMI)ASA+600 mg Clopidogrel+UFH,冠脉造影,替罗非班,安慰剂,PCI 手术室,冠脉造影,必要时使用替罗非班,持续使用替罗非班*,ON-TIME-2,N=9846/2006-11/2007,PCI,*Bolus:25 g/kg&0.15 g/kg/min infusion,Hamm CW et al.Abstract 413-5.Presented April 1,2008,at the Amer
16、ican College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago,IL.,转运,25ug/kg,0.15ug/kg/min,Results:Primary EndpointResidual ST deviation(3mm)1 hour after PCI,mean SD,Placebo,Tirofiban,p-value,Readable ECG,94.1%,95.5%,0.358,Residual,ST-deviation(mm),4.8 6.3,3.3 4.3,0.002,3 mm ST-deviation,44.3%,36.6%,0.0
17、26,normal ECG,30.2%,37.3%,0.031,Residual ST 3 mm(combined),Placebo better,Tirofiban better,All patients(PCI),Male gender,Female gender,Diabetes,No diabetes,TIMI risk 3,TIMI risk 3,Age median value,Age median value,0.1,1,10,Primary EndpointSubgroups,TIMI pre 0,1,TIMI pre 2,3,Angio 55 min,Angio 55 min
18、,Onset of Pain 76 min,Onset of pain 76 min,Bail out tirofiban,No bail out tirofiban,0,1,1,10,Residual ST 3 mm(combined),Placebo better,Tirofiban better,Primary EndpointSubgroups,30天无事件生存率,open label&double-blind,n=1398,1 年无事件生存率,P=0.007,open label&double-blind,n=1.155,入院前不用药,On-TIME2-研究入院前高剂量使用替罗非班，
19、可显著减少STEMI患者早期支架血栓形成,J Thromb Haemost.2009 Aug 11,2009 Thromb Haemost：On-TIME2研究,早期支架血栓发生率J Thromb Haemost.2009 Aug 11,行二次PCI术的发生率,P0.006,P=0.005,Summary 摘要,Pre-Hospital initiation of tirofiban(HDB)improves ST resolution before and after primary PCI 入院前开始应用高剂量替罗非班能提高PCI 术前和术后心电图ST段回落程度Combined secon
20、dary clinical endpoint reduced 减少次级联合临床终点事件No increase in bleeding risk 不增加出血风险,Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation,Hamm CW et al.Abstract 413-5.Presented April 1,2008,at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting in Chicago,IL.,High dose tirofiban on top of clopidogrel
21、 in the prehospital setting is safe 入院前联合使用高剂量的替罗非班（25ug/kg）和氯吡格雷是安全的Improves outcome of primary PCI for AMI 能够提高AMI介入治疗的术后结果Long-term mortality benefit?长期受益还需继续观察,Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation,Hamm CW et al.Abstract 413-5.Presented April 1,2008,at the American College of Car
22、diology 57th Annual Meeting in Chicago,IL.,结 论,对于ST段抬高的心肌梗死患者，应尽早使用替罗非班，在救护车上就可以开始使用，以使患者获得最大的益处。,320名STEMI常规抗血小板,冠脉造影,救护车,导管室,PCI,冠脉造影,ACC2009：AGIR-2研究,*Bolus:25 g/kg&0.15 g/kg/min infusion,Hamm CW et al.Abstract 413-5.Presented April 1,2008,at the American College of Cardiology 57th Annual Meeting
23、 in Chicago,IL.,随机1:1,ACC2009:院前给予替罗非班与导管室给药效果相似 AGIR-2研究,两组研究终点结果相似。两组患者早期造影靶血管血流达到全部或部分血流恢复的比例术后1小时心电图改善心肌酶峰水平和严重出血率相似。,Bonnefoy E.American College of Cardiology Scientific Sessions/i2 Summit.March 29,2009;,结论,Bonnefoy认为：“拟行PCI术的急性心梗患者替罗非班可以带来益处的话，只要确保不迟于在导管室内给药就可以了。”2009AHA的STEMI指南：对于预计接受直接PCI的ST
24、EMI患者，在到达导管室前使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（即上游应用）的效果仍不明确，IIb类适应证。,替罗非班临床研究：3T/2R研究,3T/2R是一随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究。其目的在于评价阿司匹林或氯比格雷抵抗患者在常规应用阿司匹林和氯比格雷基础上加用替罗非班高剂量弹丸注射能否降低经皮冠脉成形术后围手术期心肌梗死的发生率。,Aspirin+Clopidogrel UFH or Bivalirudin阿司匹林+氯吡格雷+肝素或比伐卢定,Tirofiban*,Placebo,实验设计,1:1,*:25 g/kg in 3 mins,followed by an 14-24
25、 hour infusion at 0.15 g/kg/min,Blood sampling:Hb,PLT,Tp;CK-MB mass 6,12,18 or 24 hrs Clinical F-UP:30-d,4,8 and 12 months,Bail-out Tirofiban补救性应用替罗非班,Double Blind,Circulation 2009;119;3215-3222;,ESC2008 3T/2R 研究,Circulation 2009;119;3215-3222;,ESC2008 3T/2R 研究,Circulation 2009;119;3215-3222;,ESC200
26、8 3T/2R 研究,Circulation 2009;119;3215-3222;,ESC2008 3T/2R 研究结论,在临床表现为低危、经即时检测发现对标准口服血小板抑制剂抵抗的患者中，替罗非班强化血小板抑制治疗可降低择期冠状动脉介入术后的心肌梗死发生率。,Cardiovasc Drugs Ther.2008 Aug;22(4):313-20Circulation 2009;119;3215-3222;,替罗非班与阿昔单抗治疗 STEMI患者的对比性研究,European Heart Journal(2008)29,29722980,*Bolus:25 g/kg&0.15 g/kg/mi
27、n infusion for 18hBolus:0.25mg/kg&0.125 g/kg/min infusion for 12h,FATA研究：在急性STEMI患者中应用替罗非班效果不同于阿昔单抗,完全回落：70%;部分回落：30%-70%无回落：30%,初级终点ST段完全落率,绝对值相差3.4%,European Heart Journal(2008)29,29722980,两组安全性和30天后的MACE,P=0.60,P=0.58,P=0.09,P=0.73,European Heart Journal(2008)29,29722980,JAMA,Vol.299 No.15,April
28、16,2008,MULTISTRATEGY随机试验,*Bolus:25 g/kg&0.15 g/kg/min infusion for 18-24hBolus:0.25mg/kg&0.125 g/kg/min infusion for 12h,药物作用的衡量90min ST段回落50%非劣效性,P0.001,非劣效性检验,90min ST段回落50%亚组分析,MULTISTRATEGY随机试验,应用大剂量替罗非班的STEMI患者术后90minST段回落率不劣于阿昔单抗标准治疗方案。,JAMA,Vol.299 No.15,April 16,2008,目前的GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结
29、构的不同可分为三类,1.单克隆抗体，Abciximab（阿昔单抗），最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。2.肽类抑制剂，Eptifibatide（埃替非巴肽），是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。3.非肽类抑制剂，静脉的Tirofiban（替罗非班），是肽衍生物，其药理性质与埃替非巴肽相似。口服非肽类抑制剂，Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban、但试验结果均以失败告终。,三类GPb/a受体拮抗剂化学结构,阿西单
30、抗：1995年上市，最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂,易引起急性极度血小板减少，与其他抗血小板药物合用时，会增加出血危险性。,埃替非巴肽：1998年在美国上市，其疗效确切，但安全性较差，用药后出血率可高达20.6%。,替罗非班：1998年5月首次在美国上市，疗效确切，安全性较好。,三种静脉GPb/a受体抑制剂的比较,替罗非班优势,特异性强：以推荐剂量静脉注射，30分钟后抑制率可高达90%。剂量依赖性：疗效与用药剂量呈正相关。可逆性较强：停止静滴3h后，出血时间可恢复正常，可以防止后期出血性倾向。非肽类：对细胞内蛋白质参与的生物化学过程不造成直接的干扰。,1,作用机制新颖,Circ
31、ulation,1993,88:1512-1517.Drugs,1998,56:1067-1080.,可逆的非肽类血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,替罗非班的循证之路,对预后和再狭窄的随机疗效研究,与肝素合用减少非ST段抬高的ACS患者不良心血管事件发生率,1998 PRISM-PLUS1997 RESTORE,2006 RESTORE(大剂量),2008 3T/2R,显著改善阿司匹林或氯比格雷抵抗患者PCI围手术期并发症,2008 MULTISTRATEGY,大剂量静脉推注替罗非班和雷帊霉素药物洗脱支架治疗可以获得较高的梗死相关动脉早期开通率，也能降低近期心脏事件的发生率,2009 On
32、-TIME2,院前使用可有效改善STEMI患者的预后,PCI术前长期使用替罗非班对急性冠脉综合征患者有益,对预后和再狭窄的随机疗效研究,2004 TACTICS-TIMI 18,2,疗效确切,3,安全性高,出血和血小板减少发生率低,N Engl J Med.1998 May 21;338(21):1498-505；N Engl J Med，1998，338：14881497；J Heart Vessels，2006，21：102 107,*TIMI：心肌梗死溶栓,N Engl J Med，1998，338：14881497；Heart Vessels，2006，21：102 107,P0.05
33、,与肝素合用不增加出血几率,替罗非班 适应症,(1)替罗非班可以立即缓解不稳定型心绞痛（UA）和心电图中非ST段抬高型心肌梗塞（NSTEMI）；明显降低ACS心血管事件和心肌梗死的发病率和死亡率；(2)降低难治性心绞痛和需反复冠状动脉成形术患者心血管病的复发；(3)能预防心绞痛复发。(4)与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞患者，预防心脏缺血事件(5)适用于冠脉缺血综合征患者进行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。,国外指南中推荐应用替罗非班,ACCP-7对NSTE ACS治疗建议：NSTE ACS的中、高危患者早期治
34、疗，在应用阿司匹林及肝素基础上，加用Tirofiban（1A级）；同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用Tirofiban（2A级）。ESC 2007 年UA/NSTEMI指南：替罗非班应该和抗凝药物联合应用（I/A）中高危的UA/NSTEMI患者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用替罗非班治疗（a/A）在经皮冠状动脉介入CAG前的初始治疗中使用替罗非班者，PCI术中和术后应维持应用原来的药物（a/B）,国外指南中推荐应用替罗非班,ACC/AHA 2007年UA/NSTEMI指南：预行冠脉介入治疗PCI的UA/NSTEMI患者，术前可应用替罗非班（I/A）对可能行PCI的患者，阿昔单抗
35、是上游GPb/a受体拮抗剂的首选药物，否则替罗非班是首选的药物（I/B）UA/NSTEMI的高危患者行PCI，应给予静脉内替罗非班（I/A）对于选择保守策略的UA/NSTEMI患者，可应用替罗非班进行抗凝治疗（b/B）,国外指南中推荐应用替罗非班,2007年ACC/AHA/SCAI 关于UA/NSTEMI的PCI指南：UA/NSTEMI患者接受PCI术时，应用静脉替罗非班是有效的(I/C)；如果PCI术时给予氯吡格雷治疗，同时联合应用替罗非班的抗血小板效果更好（IIa/B）；对阿司匹林有绝对禁忌症的患者，应在PCI术前至少6小时给予300600mg负荷剂量的氯吡格雷；和/或PCI时给予替罗非班
36、(IIa/C)；,2009AHA的STEMI指南：STEMI患者直接PCI时，可考虑在导管室使用血小板糖蛋白受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽），IIa类推荐。,2009中国PCI介入治疗专家共识-GPIIb/IIIa受体拮抗剂,I 类（A）UA/NSTEMI PCI前未服用氯吡格雷的，术前应使用 一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIa类（B）UA/NSTEMI PCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同 时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但 需权衡出血/获益风险(ACS、近期
37、MI、桥血管狭窄、CTO病变、CAG可见 的血栓性病变),new,小 结,对于UA/NSTEMI，接受PCI的患者而言，GP IIb/IIIa受体拮抗剂可以明显降低PCI风险和患者心血管病不良事件发生率，强烈推荐使用；对于UA/NSTEMI，不做介入治疗患者：建议选择依替巴肽或替罗非班，不建议使用阿昔单抗;大多可不使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，但中高危病人(肌钙蛋白高)推荐使用；对于STEMI患者使用替罗非班，获益更大。GP IIb/IIIa受体拮抗剂：血栓形成；血栓再形成再栓塞、再梗死；辅助溶栓；辅助PCI；低复流、无复流（再灌注损伤、微栓塞）补救性应用.,GPb/a受体拮抗剂在ST
38、EMI溶栓中的应用,全剂量溶栓剂与GP b/a受体拮抗剂合用再灌注率提高，但出血风险明显增加SPEED和GUSTO-Pilot试验显示，Abciximab与半量t-PA合用，显著提高梗死相关血管开通率，但出血风险仍高于溶栓组,普通肝素,GPIIb/IIIa抑制剂,UFH 5070IU/kg，靶ACT值200S(1C),UFH ACT值250300S（1C）按体重调节UFH 60100IU/kg(2C),PCI后常规静脉肝素（证据1A）,是 否,PCI抗栓治疗,2004,鲁南恒康,鲁南恒康盐酸替罗非班注射液50ml：12.5mg鲁南贝特制药国药准字H20090328,用法用量,欣维宁：5mg(5
39、0ml)鲁南恒康：12.5mg(50ml)250ml冻干粉建议用10ml 5%葡萄糖溶解，快速注入后，快速震荡。,50g/ml,与肝素联用由静脉输注，起始30min滴注速率为0.4g/kg/min，起始输注量完成后继续以0.1g/kg/min的速率维持滴注。一般至少持续48h，并可达108h，患者平均接受盐酸替罗非班注射液71.3h。,根据体重调整剂量指南,举例：60kg患者，将2支替罗非班注射液（25mg）溶到400ml的0.9%NS中(终浓度为50g/ml)，30min内负荷滴注14ml，随后以7ml/h速率静滴，48h持续滴注350ml,2,血管成形术/动脉内斑块切除术,对于血管成形术/
40、动脉内斑块切除术患者，应与肝素联用由静脉输注，起始推注剂量为10g/kg，在3min内推注完毕，而后以0.15 g/kg/min的速率维持滴注。术后持续12-24h，当患者激活凝血酶时间小于180秒或停用肝素2-6小时应撤去动脉鞘管。,根据体重调整剂量指南,与肝素联用由静脉输注，起始3min滴注为25g/kg，起始输注量完成后继续以0.15g/kg/min的速率维持滴注18-24h,3,预行PCI的STEMI患者（参照国外临床试验）,冠脉内给药,治疗组：冠脉内给药(10g/kg over 3 min)，随后静脉给予0.15 g/kg/min 维持 36 h.对照组：起始推注剂量为10g/kg，
41、在3min内推注完毕，而后以0.15 g/kg/min维持36h。,Circ J 2008;72:16051609,试验结果,P=0.03,P=0.35,MACE（猝死、MI和顽固性UA）发生率,P=0.033,30d LVEF,Circ J 2008;72:16051609,安全性,重度出血轻度出血血小板减少率,Circ J 2008;72:16051609,替罗非班 不良反应,根据文献资料，盐酸替罗非班与肝素和阿司匹林联合治疗时，与药物有关的最常见不良事件是出血（通常是渗出或轻度出血）。实验室化验结果：发现有血红蛋白、血球压积和血小板计数下降。也可见尿和大便隐血增加。,用药注意事项,禁用于
42、对本品任何成份过敏的患者。禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者。禁用于以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患者。,近期（1年内）出血，包括胃肠道出血或有临床意义的 泌尿生殖道出血者慎用。已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史、血小板计数小于150,000/mm3者慎用。有1年内的脑血管病史、1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史、近期硬膜外的手术者慎用。病史、症状或检查结果显示为壁间动脉瘤、急性心包炎、慢性血液透析患者慎用。严重的未控制的高血压（收缩压大于180mmHg和/或舒张压大于110mmHg）者慎用。出血性视网膜病患者慎用,下列患者应慎用盐酸替罗非班,替罗非班：大有前途的抗血小板药物,非肽类高选择可逆性GPb/a受体拮抗剂抑制血小板聚集作用更全面、彻底、有效阻断血小板聚集最终共同通路，优于单一环节药物在传统的抗凝和抗血小板基础上加用替罗非班，明显降低ACS心血管不良事件 明显改善PCI术后的冠脉血流和心肌灌注，预防围手术期不良事件安全性能好，与肝素合用不增加出血几率,谢谢大家！,
