《手术切口目性监测调查表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术切口目性监测调查表.docx（3页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、手术切口目性监测调查表手术切口目标性监测调查表 科室： 床号： 病人姓名： 性别：男 女 年龄：_ 住院号：_ 入院日期：_ 诊断：_ 电话号码：_ 手术日期：_ 手术类型：急症 择期 手术名称：_ 手术持续时间：_ 分 手术医生：_ ASA分级 _ASA评分_ 手术切口：清洁切口 清洁污染切口 污染切口 感染切口 麻醉方式： 全麻 持硬 局麻 手术期抗菌药物使用情况：否 一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称：_剂量：_用法_ 使用时间：术前2小时 1小时 半小时 术中 抗菌药物名称：_剂量：_用法_ 时间_天 使用时间：术前2小时 1小时 半小时 术中 抗菌药物名称：_剂量：_用法_ 时间_
2、天 使用时间：术前2小时 1小时 半小时 术中 手术后使用抗生素情况：否 一联 二联 三联及以上 抗菌药物名称：_剂量：_用法_ 时间_天 抗菌药物名称：_剂量：_用法_ 时间_天 抗菌药物名称：_剂量：_用法_ 时间_天 手术切口感染：否 是 感染日期_部位：表浅 深部 器官腔隙 出现：红 肿 热 疼 渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它_ 感染日期_部位：表浅 深部 器官腔隙 出现：红 肿 热 疼 渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它_ 感染日期_部位：表浅 深部 器官腔隙 出现：红 肿 热 疼 渗出物：脓性 血性 脂肪液化 其它_ 病原学检查与药敏试验： 送检日期_标本类别_部位：表浅 深部
3、 器官腔隙 微生物名称_药敏试验_ 送检日期_标本类别_部位：表浅 深部 器官腔隙 微生物名称_药敏试验_ 送检日期_标本类别_部位：表浅 深部 器官腔隙 微生物名称_药敏试验_ 切口愈合：甲 乙 丙 免拆线 拆线 拆线日期：_出院日期：_调查日期：_ 切口情况：_ 调查者： ASA评分表 分极 分值 标准 级 1 健康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。 级 2 有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。 级 3 有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。 级 4 有生命危除的严重全身性疾病，已丧失工作能力。 级 5 病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。
