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手术审批表福泉市中医医院手术审批表 姓名 入院时间： 执行手术名称： 手术者： 麻醉方式： 病历摘要： 性别 年龄 科室 床号 病情：1、危 2、重 3、一般 住院号 手术分级：1、一级2、二级3、三级4、四级 手术时间： 术中、术后可能出现的并发症及意外情况： 防范措施： 是否向患者或家属及委托人履行告知义务：1、是 2、否 申请人： 年 月 日 科主任审批意见： 签 名： 年 月 日 医教科审批意见： 签 名： 年 月 日 主管院长审批意见： 签 名： 年 月 日
