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1、执法文书样式安全生产行政执法文书 征求意见稿 国家安全生产监督管理总局 政策法规司 二00六年十二月 安全生产行政执法文书 立案审批表 ( )安监管案立字 第号 案由 案件来源 时间 案件名称 当事人 电话 当事人基本情况 当事人地址 邮政编码 案件基本情况： 承办人意见： 承办人： 证号： 证号： 年 月 日 审核意见： 审核人： 年 月 日 审批意见： 审批人： 年 月 日 2 安全生产行政执法文书 调查询问笔录 询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问 询问地点 被询问人姓名 性别 年龄 身份证号 工作单位 职务 住址 电话 询问人 单位及职务 记录人 单位及职务 在场
2、人 我们是 的执法人员 ，这是执法证件。我们依法就 一案的有关问题向您了解情况，您有陈述、申辩和申请回避的权利。请您予以配合。 调查记录： 询问人： 记录人： 被询问人： 年 月 日 共 页 第 页 3 询问人： 记录人： 被询问人： 年 月 日 续页 共 页第 页 4 安全生产行政执法文书 勘验检查笔录 ( )安监管案勘验字 第号 勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 勘验场所 天气情况 勘验人 单位及职务 勘验人 单位及职务 当事人 单位及职务 当事人 单位及职务 被邀请人 单位及职务 记录人 单位及职务 我们是 安全生产监督管理局安全生产监察员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们
3、的证件。现进行勘验检查。 勘验情况 勘验人： 勘验人： 当事人 ： 联系方式： 当事人 ： 联系方式： 被邀请人： 记录人： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。 共 页 第 页 5 续页 勘验人： 勘验人： 当事人 ： 联系方式： 当事人 ： 联系方式： 被邀请人： 记录人： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。 共 页 第 页 6 安全生产行政执法文书 抽样取证记录 ( )安监管案抽样字 第号 被抽样取证单位 现场负责人 单位地址 联系电话 邮编 抽样取证时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 抽样地点 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，需对你的下列
4、物品抽样取证。 序号 被抽样取证单位现场负责人： 安全生产监察员： 证号： 安全生产监察员： 证号： 安全生产监督管理部门 年 月 日 两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。 证据物品名称 规格及批号 数量 7 安全生产行政执法文书 先行登记保存物品审批表 案件名称： 当事人 及基本情况 案件基本情况 物品名称及数量 提请理由及依据 保存方式 承办人意见： 承办人： 年 月 日 部门负责人意见： 负责人： 年 月 日 行政机关负责人意见： 负责人： 年 月 日 8 安全生产行政执法文书 先行登记保存证据通知书 ( )安监管案先保通字 第号 ： 因你涉嫌 行为，依 据中
5、华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款的规定，本行政机关决定对有关物品采取先行登记保存措施。 注意事项： 1.对先行登记保存的物品，本行政机关将在七日内依法作出处理决定。请你于 年 月 日到 接受对先行登记保存物品的处理决定。 2.对就地先行登记保存的物品，在本行政机关作出处理决定前，你负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁或擅自移动等改变证据物品的任何行为。 3.请核对物品清单后，签字确认。 安全生产监督管理部门 年 月 日 被取证人： 两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。 9 物 品 清 单 序号 物品名称 规格型号 产地 成色 单价数备 位 格 量 注 上
6、述物品经核无误： 承办人： 承办人： 年 月 日 10 安全生产行政执法文书 保存证据处理审批表 案件名称： 当事人 及基本情况 案件基本情况 物品名称及数量 提请理由及依据 承办人意见： 承办人： 年 月 日 部门负责人意见： 负责人： 年 月 日 行政机关负责人意见： 负责人： 年 月 日 11 安全生产行政执法文书 保存证据处理决定 ( )安监管案证处字 第号 ： 本机关于 年 月 日对你(单位) 等物品进行的先行登记保存文号：( )安监管案先行通字 第号，现已结束。依照相关规定,对上述物品作出如下处理： 。 安全生产监督管理部门 年 月 日 两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，
7、第二联交被取证单位。 12 安全生产行政执法文书 现场检查记录 被检查单位： 地 址： 法定代表人： 职务： 联系电话： 检查场所： 检查时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 我们是 安全生产监督管理局执法人员 、 ，证件号码为 、 这是我们的证件。现对你单位进行检查。检查情况： 被检查单位现场负责人： 安全生产监察员： 安全生产监督管理部门 年 月 日 两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被检查单位。 13 安全生产行政执法文书 鉴 定 委 托 书 ( )安监管案鉴定字 第号 ： 本行政机关在调查有关安全生产违法案件中，需委托你单位对下列物品进行鉴定。 物品名称 鉴定
8、要求： 1 2 3 4 安全生产监督管理部门 年 月 日 注： 鉴定结论请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或盖章，加盖公章。 14 规格型号 数量 备注 安全生产行政执法文书 行政处罚陈述申辩权利告知书 ( )安监管案罚告字 第号 ： 经查，你单位的以下行为 违反了 规定，依据 拟对你单位作出 行政处罚。 如对上述处罚有异议，根据中华人民共和国行政处罚法第三十一条和第三十二条的规定，你单位有权向 安全生产监督管理部门进行陈述和申辩。 安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 安全生产监督管理部门 年 月 日 两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被处罚当事
9、人。 15 安全生产行政执法文书 听证告知书 ( )安监管案听告字 第号 ： 经查，你单位的以下行为 违反了 规定，依据 ，拟对你单位作出 行政处罚。 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，行政机关作出责令停产停业、吊销许可证或执照、较大数额的罚款决定之前，应当告知当事人有听证的权利。 当事人要求听证的应在被告知听证权之日起3日内提出听证申请。逾期不提出听证申请的，视为放弃听证权利。 特此告知。 安全生产监督管理部门地址： 联系人： 联系电话： 邮政编码： 安全生产监督管理部门 年 月 日 两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被处罚当事人。 16 安全生产行政执法文书
10、听证会通知书 ( )安监管案听通字 第号 ： 根据你申请，关于 一案，现定于 年 月 日 时 分在 举行听证会议，请准时出席。 听证会主持人姓名 职务 听证会记录人姓名 职务 根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条规定，你可以申请听证主持人回避。 注意事项如下： 1.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本行政机关提出，由本行政机关决定是否延期。 2.不按时参加听证会且未事先说明理由的，视为放弃听证权利。 3.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本行政机关提交授权委托书等有关证明。 特此通知。 安全生产监督管理部门 年 月 日 安全生产监督管理部门地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话： 两联
11、复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交申请听证人。 17 安全生产行政执法文书 听证笔录 案件名称 主持听证机关 地点 听证时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 主持人 听证人 记录人 调查人员 证号 调查人员 证号 申请听证单位法定代表人姓名 性别 年龄 工作单位 委托代理人 性别 年龄 工作单位 委托代理人 性别 年龄 工作单位 第三人 其他参与人员 听证记录 申请听证单位法定代表人及其委托代理人、调查人员： 共 页第 页 18 安全生产行政执法文书 行政处罚集体讨论记录 案件名称 讨论时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 地点 主持人 汇报人 记录人 出席人员姓名及职务： 讨论内容 讨论记录 结论性意见：
