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执行医嘱错误鱼骨图执行医嘱错误鱼骨图原因分析 其他因素 流程因素 查对人员未确定 查对方式有误 接受警示教育不够 同事间沟通不足 未严格落实三查八对 责任心不够强 缺乏慎独修养 工作较多病人催促 工作态度不严谨、不细心 执行医嘱错误 空间开放环境嘈杂 环境因素 个人因素 执行医嘱错误PDCA循环分析 目标 P:计划 执行医嘱错误发生率0% 1、执行医嘱不仔细。 2、改善医嘱执行错误对策分析。 3、设定改善目标。 D:实施 1、加强科内培训，落实“三查七对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过护士长或骨干授课、培训系统等手段，提高业务技能。 2、护士长加强医嘱执行流程的管理。 3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室护理人员进行规范化操作考核。 C:检查 护士长定期组织科内质控小组成员开展护理质量分析讨论会，不断改进工作方法。 A:处理 1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核； 2、跟进操作流程监管，加强监控； 3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。 S：标准化 护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
