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1、抑郁症的中医辨证论治中医：抑郁症的中医辨证论治 丁元庆 山东中医药大学附属医院神经内科主任医师，教授 古代没有抑郁症之名，但从历代文献中可以见到许多与本病临床表现近似的描述，如伤寒论和金匮要略中记载的多种疾病及其证候与抑郁症有诸多相似之处，故相关内容散见于郁证、百合病、脏躁、癫证等病证的记载之中。当代医家则从不同角度阐述各自对抑郁症病因病机的认识与实践。 一、当代中医治疗抑郁症的方法 疏肝解郁法 气郁为诸郁之始，治郁先治气，调气先疏肝。多数学者在这一理论的指导下，以疏肝理气解郁为基本方法，从肝论治抑郁症，常用方剂如柴胡疏肝散、逍遥散等。 理气化痰开郁法 用于痰浊郁闭，清窍蒙蔽之老年人抑郁症。涤
2、痰汤燥湿化痰，理气和中，涤痰开窍；常用方剂如半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，痰热证用温胆汤。 补肾疏肝法 乙癸同源，肝肾互生。肾虚肝郁证，以补肾为主，兼以疏肝解郁，以标本兼治，常用方剂如滋水清肝饮。 宣阳开郁法 阳气不达是抑郁症的基本病机，指出对抑郁症的治疗当以调和营卫、宣阳开郁为基本方法，同时配伍和营、调神之法，使营卫调和、阳气宣达从而诸证或可愈。治疗抑郁症应重视温通阳气和温补阳气，肝脾之阳气虚弱，其功能渐衰，因阳气虚衰，肝用不强，气不摄血，肝血失调，肝阳虚弱，肝气的激发动力不足，疏泄无力，不能条达气机，抑郁诸症势必加重，此时非温通、温补不能宣达。 调气和中法 脾胃为气机升降的枢纽，脾胃失调，
3、升降失司，运化无力，从而产生气郁、痰阻等病理因素以及气血不足的病机变化；此外，土壅木郁，肝气不舒，治疗应当调气和中，畅利中焦气机，振奋阳气，用温病条辨桂枝半夏汤加减。 利肺治肝法 抑郁症具有一定的季节性，秋季是抑郁症好发或加重的时间。肺合皮毛，肝主疏泄，五脏以肺应秋，肺属金，金能制木，有学者介绍临床用辛温解表、宣肺平喘的麻黄汤加减调治肝气郁结所致抑郁症，取得了很好的疗效，并指出解表宽中法适用于由外邪而致的气机郁闭，情志郁结病。 简而言之，当代医家大多将抑郁症等同于郁证，因而，将抑郁症的基本病机归于肝气郁结，进而可以发生肝气乘脾、肝损及肾，气滞痰凝、血瘀，因实致虚等病机变化；治疗则以疏肝解郁为中
4、心。柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散、小柴胡汤以及甘麦大枣汤等成为临床治疗抑郁症常用方剂。 二、关于抑郁症的治疗 宣阳开郁是抑郁症证治关键 “阳郁神颓”是抑郁症的基本病机，神形兼病，神病为主，是抑郁症的主要临床表现。抑郁症临床表现虽然复杂，不出神形兼病之范围，并且主要表现为功能活动呈现出抑制性的变化，其中神机颓废是其特征性的改变。而阳气郁痹，生发异常是抑郁症之病机核心。阳气郁痹，则生发之机抑遏，表现为功能活动减弱。功能活动减弱的特征是昼不能精，且至夜则不能寐。进而提出畅达阳气作为治疗抑郁症的基本方法，通过畅达阳气以求达到舒畅气机，鼓舞脏腑气化，振奋神机，宁神定志之目的。心为阳中之太阳，主血脉，藏神明
5、，又为人身精神心理活动之总司。因此，通阳可以治心，治心可以调神。 抑郁症证治 以内经阳气理论为指导，应用经方治疗抑郁症。在内经阳气理论的指导下，紧密结合抑郁症发病原理，创立宣阳开郁，振奋神机之证治大法，形成抑郁症证治的基本思路。 1肝气郁结证 精神抑郁，情绪低落，胸胁胀痛，痛无定处，纳呆少寐，脘闷嗳气，大便不调，苔薄白或薄腻，脉弦。治法：疏肝理气，解郁安神。常用方剂：四逆散合茯苓甘草汤。柴胡15g、白芍15g、枳实12g、炙甘草12g、茯苓30g、桂枝12g、川贝母9g、生姜12g、旋覆花12g。 2气郁化火证 性情低落，急躁易怒，失眠头痛，胸胁胀痛，口苦而干或目赤耳鸣，或嘈杂吞酸，舌红苔黄，
6、脉弦数。治法：疏肝解郁，泻火安神。常用方剂：四逆散合栀子豉汤加减。柴胡12g、白芍24g、枳实12g、炙甘草12g、栀子9g、淡豆豉15g、川贝母9g、当归15g、夏枯草15g、郁金15g、生地15g。 3气滞血瘀证 精神抑郁，性情急躁，失眠头痛，健忘或胸胁疼痛，或身体某部有发热或麻痛感，舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。治法：理气活血，解郁安神。常用方剂：四逆散合三物白散、桂枝茯苓丸加减。柴胡12g、白芍24g、枳实12g、炙甘草12g、桂枝9g、桔梗12g、川贝母9g、丹参15g、郁金15g、茯苓24g、牛膝15g。 4肝郁脾虚证 表情抑郁，胸闷太息，急躁易怒或不言不语，入睡困难，倦怠乏力，
7、便溏不爽，舌苔白腻，脉弦缓。治法：疏肝健脾，行气安神。常用方剂：四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤、甘草干姜汤加减。柴胡12g、白芍12g、枳实9g、炙甘草12g、人参9g、生姜9g、厚朴9g、半夏9g、茯苓24g、白术12g、当归12g。 5痰气郁结证 精神抑郁，呆滞寡言，胸部闷塞，胁肋胀满，或表情淡漠，多疑善虑，或喃喃自语，或咽中有物梗塞，吞吐不得，苔白腻，脉弦滑。治法：理气化痰，解郁安神。常用方剂：温病条辨桂枝半夏汤合涤痰汤加味。半夏9g、厚朴12g、苏梗12g、炙甘草12g、茯苓30g、桂枝9g、白术12g、石菖蒲15g、郁金12g。 6痰热蕴结证 精神抑郁，烦躁不宁，面赤气秽，烦躁失眠，
8、舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治法：清热化痰，利气泻浊。常用方剂：小陷胸汤合礞石滚痰丸加减。黄连12g、栝楼15g、半夏9g、大黄6g、芒硝3g、炙甘草9g、天竺黄15g、苦参6g、枳实15g、川贝母10g、竹茹18g、鲜竹沥60g。 7忧郁伤神证 精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧懒动，或时时欠伸，或烦躁喊叫等多种症状，舌淡，脉弦。治法：养心安神，解郁悦志。常用方剂：甘麦大枣汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。炙甘草15g、大枣15枚、淮小麦30g、桂枝12g、茯苓30g。 8心肾阳虚证 精神萎靡，情绪低沉，嗜卧少动，心烦惊恐，失眠多梦，面白无华，形神颓废，阳痿遗精，舌淡胖苔白，脉沉细。治法：温补心肾
9、，助阳悦神。常用方剂：金匮肾气丸合桂枝甘草汤加味。熟地24g、山药12g、山茱萸12g、茯苓30g、丹皮9g、泽泻9g、桂枝15g、附子9g、炙甘草9g、巴戟天12g。 9气血不足证 久病或产后，精神不振，懒言懒动，少食少寐，面色无华，健忘多梦，舌质淡胖，舌苔薄白，脉沉细无力。治法：益气健脾，养血安神。常用方剂：人参养荣汤合桂枝甘草汤加味。人参6g、黄芪24g、白术12g、当归12g、茯苓24g、炙甘草9g、熟地18g、肉桂6g、酸枣仁24g、桂枝9g、巴戟天12g、淫阳藿12g。 临证注意事项 调神是抑郁症证治的重要内容。第一，调神要疏通阳气，阳气宣达，神机才能振奋。当然，强调治疗抑郁症应当
10、重视畅达阳气，振奋神机，并非否认其它病机的存在与治法的应用。相反，在此基础上，同时应当重视审察兼夹证病机，适当给予治疗。第二，需要重视阴精的谧藏，察其阴液之盈亏，阴液充足者，振奋阳气为要；阴液不足者，养阴为先，阴亏者神无所藏，安神必以养阴为基础。第三，安神药物种类繁多，临证需随证而施，不可一味追求潜镇，用之不当，反而影响阳气之生发，神机被遏，其病缠绵难愈。第四，重视大便通畅与否。便秘是抑郁症的主要临床表现之一，保持大便通畅是抑郁症治疗过程中的重要临床内容。大便的排泄以阳气的鼓舞推动为动力，阳明胃肠的传导下行是大便排泄的基本脏腑器官，因此，抑郁症的便秘以宣畅阳气，畅达气机为首务，不可一味苦寒泻下
11、，虽可求得一时畅快，日后反而越发秘结，甚至连一泻也难得。第五，坚持治疗，不可随意停药。抑郁症病程长，易于复燃，因此，需要坚持用药，在临床症状控制一段时间之后，可以改为丸剂，方便长期服用，或汤剂1剂分2日服用。第六，注意服药时间，一般而言，欲宣阳开郁，调气化痰，应当在早晨、中午服药；滋补安神药则宜午后、晚间服药；和胃化浊，畅中调气药，则宜饭前服用。 抑郁症的发病率与日俱增，其病机未知尚多；中医药治疗抑郁症虽有一定疗效，但仍存在诸多不尽人意之处，如对中重度抑郁症疗效较差，故尚需不断探索。 试题： 简述中医宣阳开郁法治疗抑郁症的基本内容。 简述中医对抑郁症分型证治的基本思路。 简述抑郁症的临证注意事项。
