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抗菌药物临时采购申请表红河州第四人民医院抗菌药物临时采购申请表 申请科室： 患者姓名： 申请抗菌药物通用名： 生产厂家： 主管医生签名： 与感染有关的主要诊断： 相关实验室数据： WBC： NECT： C反应蛋白： ALT： CREA： BUN： 病原学检查及药敏结果： 申请临时采购抗菌药物的抓主要理由： 相关临床科室会诊意见： 会诊人员科室： 签名： 日期： 抗菌药物专家指导组意见： 分管院长意见： 备注：此表仅用于医院35种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。 床号/病历号： 主要诊断： 规格： 请购数量： 科室主任签名及盖章： 医务处意见：
