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1、护理不良事件调查报告处理表护理不良事件报告表 科室： 床号： 姓名： 住院号： 1、发生事件： 年 月 日 时 分 2、不良事件发生前诊断： 在下面项目合适的内打“” 3、报告人： 4、不良事件类型：运送中病情变化 误吸/窒息 院内褥疮 坠床 跌倒 走失 自杀 猝死 导管脱出/拔出 咽入异物 识别患者错误 给药错误 输血错误 输液反应 感染 暴力行为 针刺伤 咬破体温表 割伤 外伤/烫伤 烧伤火灾 失窃 蓄意破坏 医疗材料故障 仪器障碍 争吵/打架 深静脉血栓形成 患者足下垂、关节变形挛缩 其他： 5、事件经过： 6、不良事件发生时处理：立即通知医生，时间：于 时 分通知 医生；医生于 时 分
2、看望患者。 立即通知 收缴危险物品 加强护理防范 予以劝慰及支持 请家属亲友多注意 其他： 是否通知家属：是 于 时 分通知家属。 否，原因： 7、患者情况： 生命体征 损伤认可：无明显外伤 擦伤 撞伤 烧伤/烫伤 关节脱位 骨折 出血 刺伤 挫伤 溃烂 其他： 8、提出改进措施： 不良事件发生前 不良事件发生后 BP mmHg P 次/分 R BP mmHg P 次/分 次/分 T R 次/分 T 护理不良事件调查处理表 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 在下面项目合适的内打“” 1、入院日期： 发生日期： 年 月 日 时 分 2、不良事件目击：无 有，目击者： 当事人： 3
3、、不良事件类型：运送中病情变化 误吸/窒息 院内褥疮 坠床 跌倒 走失 自杀 猝死 导管脱出/拔出 咽入异物 识别患者错误 给药错误 输血错误 输液反应 感染 暴力行为 针刺伤 咬破体温表 割伤 外伤/烫伤 烧伤火灾 失窃 蓄意破坏 医疗材料故障 仪器障碍 争吵/打架 深静脉血栓形成 患者足下垂、关节变形挛缩 其他： 4、不良事件发生24小时内用药：无 利尿剂 尼古丁/镇静 抗高血压 抗抑郁 其他： 5、不良事件发生前采取的特殊预防措施：无 陪伴 已告知 床边扶栏 动作设备 标识 床边便器 躁动约束 其他： 6、不良事件发生地点： 7、不良事件发生时护士在临床科室的活动：做治疗护理 交接班 巡视病房 护理文书书写 其他： 8、不良事件发生的原因：病患生理因素 病患心理因素 人为因素 医疗材料故障 仪器障碍 设备障碍 场地 环境因素 酒瘾 毒瘾 与制度有关 与流程有关 其他： 9、不良事件发生的事实： 10、是否通知家属：是 于 时 分通知家属。 否，原因： 11、不良事件发生后处理方法：报告护理部 报告质控科 报告院感办 报告医务科 报告相关职能科室 个别培训 在职教育 个案分享 科室护士会讨论 常规/流程/政策改变 其他： 12、科室是否发生过类似事件：是， 否 13、讨论分析： 14、改进意见： 15、护理质量管理委员会意见： 护士长： 填单日期： 年 月 日
